โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

อาการเด่นคือข้ออักเสบหลายข้อแบบสมมาตร ที่ข้อมือ ข้อโคนนิ้วมือ (MCP) และข้อกลางนิ้วมือ (PIP) มักไม่เป็นที่ข้อปลายนิ้ว (DIP) ข้อฝืดตอนเช้านานกว่า 1 ชั่วโมง ร่วมกับอ่อนเพลีย ไข้ต่ำ น้ำหนักลด ระยะหลังพบข้อผิดรูป เช่น ulnar deviation, swan-neck และ boutonnière deformity อาการนอกข้อได้แก่ rheumatoid nodule, Sjögren's syndrome, ปอดอักเสบชนิด interstitial, หลอดเลือดอักเสบ, Felty's syndrome และโรคกระดูกพรุน

เกณฑ์จำแนกโรค ACR/EULAR 2010 ใช้กับผู้ที่มีข้ออักเสบอย่างน้อย 1 ข้อที่อธิบายด้วยโรคอื่นไม่ได้ ให้คะแนนจากจำนวนและขนาดของข้อที่อักเสบ ผล serology (rheumatoid factor และ anti-citrullinated protein antibody, ACPA หรือ anti-CCP) ค่าการอักเสบ (ESR หรือ CRP) และระยะเวลาอาการตั้งแต่ 6 สัปดาห์ขึ้นไป หากได้ตั้งแต่ 6 จาก 10 คะแนนจัดเป็น RA ACPA มีความจำเพาะสูงกว่า rheumatoid factor ผู้ที่มี RF หรือ ACPA ระดับสูงมักมีโรครุนแรงและพยากรณ์โรคไม่ดี

ประเมินกิจกรรมของโรคด้วยดัชนีรวม เช่น DAS28 ซึ่งคำนวณจากจำนวนข้อกดเจ็บและข้อบวมใน 28 ข้อ ค่า ESR หรือ CRP และการประเมินของผู้ป่วย โรคสงบเมื่อ DAS28 น้อยกว่า 2.6 กิจกรรมต่ำไม่เกิน 3.2 ปานกลางมากกว่า 3.2 ถึง 5.1 และสูงมากกว่า 5.1 ปัจจัยพยากรณ์โรคไม่ดีตาม EULAR ได้แก่ กิจกรรมโรคปานกลางถึงสูงต่อเนื่องแม้ได้ csDMARD ค่าการอักเสบสูง ข้อบวมจำนวนมาก RF หรือ ACPA ระดับสูง พบกระดูกกร่อนตั้งแต่ระยะแรก และล้มเหลวต่อ csDMARD ตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไป

ควรเริ่ม DMARD ทันทีที่วินิจฉัย ดีที่สุดภายใน 3 เดือนหลังเริ่มมีอาการ ซึ่งเป็นช่วงโอกาส (window of opportunity) ที่ป้องกันการทำลายข้อได้ดีที่สุด ตั้งเป้าหมายเป็นโรคสงบหรือกิจกรรมโรคต่ำ ติดตามทุก 1-3 เดือนเมื่อโรคยังมีกิจกรรม EULAR 2022 กำหนดว่าหากไม่ดีขึ้นอย่างน้อยบางส่วนภายใน 3 เดือน หรือยังไม่ถึงเป้าหมายภายใน 6 เดือน ต้องปรับการรักษา เมื่อโรคสงบต่อเนื่องจึงค่อยๆ ลดขนาดยา

NSAIDs และ glucocorticoid ลดอาการได้เร็วแต่ไม่ชะลอการทำลายข้อเมื่อใช้เดี่ยว จึงใช้เป็นยาเสริมเท่านั้น EULAR 2022 แนะนำให้พิจารณา glucocorticoid ระยะสั้นเป็น bridging therapy เมื่อเริ่มหรือเปลี่ยน csDMARD เพราะ csDMARD ออกฤทธิ์ช้า (1-3 เดือน) โดยต้องลดขนาดและหยุดให้เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ ขณะที่ ACR 2021 แนะนำแบบมีเงื่อนไขให้เริ่ม csDMARD โดยไม่ใช้ glucocorticoid ระยะสั้น เพราะกังวลผลข้างเคียงและการหยุดยาไม่ได้ ทั้งสองแนวทางไม่สนับสนุนการใช้ glucocorticoid ต่อเนื่องระยะยาว ขนาดที่ใช้โดยทั่วไปคือ prednisolone ไม่เกิน 7.5-10 มก./วัน

ผู้ที่ได้ glucocorticoid ตั้งแต่ prednisolone 2.5 มก./วัน นานกว่า 3 เดือน ควรได้รับการประเมินความเสี่ยงกระดูกหักและป้องกันโรคกระดูกพรุนตาม ACR 2022 ได้แก่ แคลเซียม วิตามินดี และ bisphosphonate ในผู้ที่มีความเสี่ยงปานกลางถึงสูง การฉีด corticosteroid เข้าข้อใช้ได้เมื่อมีข้ออักเสบกำเริบ 1-2 ข้อ ไม่ควรฉีดข้อเดิมซ้ำบ่อยกว่าทุก 3 เดือน

Methotrexate (MTX) เป็น csDMARD ที่แนะนำเป็นยาตัวแรกในผู้ที่มีกิจกรรมโรคปานกลางถึงสูง ทั้ง ACR 2021 (strong) และ EULAR 2022 และแนะนำ MTX เดี่ยวมากกว่าการเริ่มด้วยยาชีววัตถุเดี่ยว ในขนาดต่ำที่ใช้รักษา RA ยาออกฤทธิ์ต้านการอักเสบผ่านการเพิ่ม adenosine ร่วมกับยับยั้ง dihydrofolate reductase เริ่มเห็นผลใน 4-8 สัปดาห์ ขนาดยาให้สัปดาห์ละครั้งเท่านั้น เริ่ม 7.5-15 มก./สัปดาห์ และเพิ่มจนถึงอย่างน้อย 15 มก./สัปดาห์ภายใน 4-6 สัปดาห์ (สูงสุดประมาณ 25 มก./สัปดาห์) เมื่อใช้ขนาดสูงหรือตอบสนองไม่ดีจากยารับประทาน อาจเปลี่ยนเป็นชนิดฉีดใต้ผิวหนังซึ่งดูดซึมได้แน่นอนกว่า

ความคลาดเคลื่อนที่อันตรายที่สุดคือการรับประทาน MTX ทุกวันแทนสัปดาห์ละครั้ง ซึ่งทำให้กดไขกระดูกรุนแรง เยื่อบุปากอักเสบ และเสียชีวิตได้ ต้องระบุวันในสัปดาห์บนฉลากให้ชัดเจน (เช่น 2.5 มก. 3 เม็ด ทุกวันพุธ) จ่ายยาเป็นแผงรายสัปดาห์ และทวนสอบความเข้าใจของผู้ป่วยทุกครั้ง ต้องให้ folic acid เสริมอย่างน้อย 5 มก./สัปดาห์ (เช่น 1 มก./วัน หรือ 5 มก. สัปดาห์ละครั้งโดยเว้นวันที่รับประทาน MTX) เพื่อลดแผลในปาก คลื่นไส้ ผมร่วง และค่าเอนไซม์ตับสูง โดยไม่ลดประสิทธิภาพ ยาต้านพิษเมื่อได้รับ MTX เกินขนาดคือ leucovorin (folinic acid) ไม่ใช่ folic acid

ก่อนเริ่มยาตรวจ CBC, AST/ALT, albumin, SCr, ไวรัสตับอักเสบบีและซี และภาพรังสีทรวงอก ระหว่างใช้ยาติดตาม CBC, LFT และ SCr ทุก 2-4 สัปดาห์ใน 3 เดือนแรก ทุก 8-12 สัปดาห์ในเดือนที่ 3-6 และทุก 12 สัปดาห์หลังจากนั้น พิษสำคัญได้แก่ ตับอักเสบและพังผืดในตับ กดไขกระดูก ปอดอักเสบจากยา (ไอแห้ง หอบเหนื่อย มีไข้) เยื่อบุปากอักเสบ และการติดเชื้อ ควรงดหรือจำกัดแอลกอฮอล์ หลีกเลี่ยงเมื่อ CrCl ต่ำกว่า 30 มล./นาที ลดขนาดเมื่อไตทำงานลดลง และหยุดยาชั่วคราวเมื่อมีการติดเชื้อรุนแรง

อันตรกิริยาสำคัญ ได้แก่ trimethoprim-sulfamethoxazole (ต้าน folate ร่วมกันและลดการขับ MTX ทำให้กดไขกระดูกรุนแรง) probenecid, penicillin และ NSAIDs หรือ PPI ขนาดสูงที่ลดการขับ MTX ทางไต MTX ทำให้ทารกพิการและแท้ง ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ต้องคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพระหว่างใช้ยา และหยุดยาก่อนวางแผนตั้งครรภ์ล่วงหน้าประมาณ 1-3 เดือน (หลายแหล่งแนะนำ 3 เดือน)

Hydroxychloroquine (HCQ) ใช้ในโรคที่มีกิจกรรมต่ำ (ACR 2021 แนะนำ HCQ มากกว่า csDMARD อื่นในกลุ่มนี้) หรือใช้ร่วมกับ MTX และ SSZ เป็น triple therapy ไม่กดไขกระดูกและไม่เป็นพิษต่อตับ ใช้ได้ในหญิงตั้งครรภ์ ขนาดไม่ควรเกิน 5 มก./กก. ของน้ำหนักตัวจริงต่อวัน (ปกติ 200-400 มก./วัน) พิษสำคัญคือพิษต่อจอประสาทตา (bull's-eye maculopathy) ซึ่งไม่ผันกลับ American Academy of Ophthalmology (2016) แนะนำให้ตรวจตาพื้นฐานภายในปีแรกที่เริ่มยา และตรวจคัดกรองทุกปีหลังใช้ยาครบ 5 ปี หรือเร็วกว่านั้นในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ขนาดยาสูง โรคไต หรือใช้ tamoxifen ร่วม

Sulfasalazine (SSZ) เริ่ม 500 มก./วัน แล้วเพิ่มทีละ 500 มก. ทุกสัปดาห์จนถึง 2-3 กรัม/วัน แบ่งให้ 2-3 ครั้งพร้อมอาหาร ต้องถามประวัติแพ้ยาซัลฟาก่อนเริ่ม และระวังในผู้ที่ขาดเอนไซม์ G6PD ผลข้างเคียงได้แก่ คลื่นไส้ ผื่น ปัสสาวะและผิวเป็นสีส้มเหลือง (ย้อมคอนแทคเลนส์ได้) เม็ดเลือดขาวต่ำซึ่งมักเกิดใน 3 เดือนแรก และอสุจิลดลงแบบผันกลับได้ ใช้ได้ในหญิงตั้งครรภ์โดยให้ folic acid เสริม

Leflunomide (LEF) ยับยั้งเอนไซม์ dihydroorotate dehydrogenase ในการสร้าง pyrimidine ขนาด 20 มก./วัน (loading dose 100 มก./วัน 3 วัน มักไม่ใช้แล้วเพราะเพิ่มผลข้างเคียง) ใช้แทน MTX เมื่อมีข้อห้าม หรือใช้ร่วมกับ MTX ผลข้างเคียงได้แก่ ท้องเสีย ตับอักเสบ (เพิ่มขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับ MTX) ความดันโลหิตสูง ผมร่วง และปลายประสาทอักเสบ LEF ทำให้ทารกพิการ ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ และมีค่าครึ่งชีวิตยาวมากจาก enterohepatic recirculation ยาอาจคงอยู่ในร่างกายนานถึง 2 ปี ผู้ที่ต้องการตั้งครรภ์หรือเกิดพิษต้องทำ washout ด้วย cholestyramine 8 กรัม วันละ 3 ครั้ง นาน 11 วัน แล้วตรวจยืนยันระดับยาในเลือดต่ำกว่า 0.02 มก./ลิตร 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 14 วัน

เมื่อไม่ถึงเป้าหมายด้วย csDMARD ตัวแรก EULAR 2022 แนะนำให้เพิ่ม bDMARD หรือ tsDMARD ในผู้ที่มีปัจจัยพยากรณ์โรคไม่ดี ส่วนผู้ที่ไม่มีปัจจัยดังกล่าวให้เปลี่ยนหรือเพิ่ม csDMARD ตัวอื่นก่อน ACR 2021 แนะนำให้เพิ่ม bDMARD หรือ tsDMARD เมื่อใช้ MTX ขนาดเหมาะสมแล้วยังไม่ถึงเป้าหมาย ควรใช้ร่วมกับ csDMARD (โดยเฉพาะ MTX) เพราะได้ผลดีกว่าใช้เดี่ยว ยาชีววัตถุได้แก่ TNF inhibitors (etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab pegol) abatacept (ยับยั้ง T-cell costimulation) tocilizumab และ sarilumab (ยับยั้ง IL-6 receptor) และ rituximab (anti-CD20) ส่วน tsDMARDs คือ JAK inhibitors ได้แก่ tofacitinib, baricitinib และ upadacitinib ห้ามใช้ยาชีววัตถุหรือ JAK inhibitor สองชนิดร่วมกัน

ก่อนเริ่มยาต้องคัดกรองวัณโรคระยะแฝงด้วย tuberculin skin test หรือ IGRA ร่วมกับภาพรังสีทรวงอก หากพบวัณโรคระยะแฝงให้รักษาก่อน โดยทั่วไปอย่างน้อย 1 เดือนก่อนเริ่มยา และคัดกรองไวรัสตับอักเสบบี (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) ผู้ที่มี HBsAg เป็นบวกต้องได้ยาต้านไวรัสป้องกันการกำเริบ เช่น entecavir หรือ tenofovir rituximab มีความเสี่ยงการกำเริบของไวรัสตับอักเสบบีสูงสุด แม้ในผู้ที่มีเพียง anti-HBc เป็นบวก รวมทั้งตรวจไวรัสตับอักเสบซีและ HIV

วัคซีนเชื้อตาย (ไข้หวัดใหญ่ นิวโมคอคคัส) ให้ได้ระหว่างใช้ยา แต่ควรให้ก่อนเริ่มยาถ้าทำได้ วัคซีนงูสวัดชนิด recombinant แนะนำในผู้ที่ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน โดยเฉพาะก่อนเริ่ม JAK inhibitor ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงงูสวัด ห้ามให้วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ (เช่น MMR, varicella, ไข้เหลือง) ระหว่างใช้ bDMARD หรือ JAK inhibitor หากจำเป็นให้ฉีดก่อนเริ่มยาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ หลีกเลี่ยง TNF inhibitor ในผู้ที่มีหัวใจล้มเหลว NYHA class III-IV และโรคปลอกประสาทเสื่อม (demyelinating disease)

หลังการศึกษา ORAL Surveillance ซึ่งพบเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดรุนแรง มะเร็ง ลิ่มเลือดอุดตัน และการเสียชีวิตสูงกว่าใน tofacitinib เมื่อเทียบกับ TNF inhibitor U.S. FDA กำหนดคำเตือนกรอบดำสำหรับ JAK inhibitors และ EULAR 2022 แนะนำให้ใช้ JAK inhibitor ในผู้ที่อายุ 65 ปีขึ้นไป สูบบุหรี่ หรือมีความเสี่ยงโรคหัวใจ ลิ่มเลือด หรือมะเร็ง เฉพาะเมื่อไม่มีทางเลือกอื่นที่เหมาะสม ยากลุ่ม IL-6 inhibitor ทำให้ไขมันในเลือดสูง ค่าเอนไซม์ตับสูง เม็ดเลือดขาวต่ำ และเสี่ยงลำไส้ทะลุในผู้ที่มีโรคถุงผนังลำไส้ และยังกด CRP ทำให้ประเมินการติดเชื้อได้ยาก

ยาที่ใช้ได้ระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่ hydroxychloroquine, sulfasalazine, azathioprine และ prednisolone ขนาดต่ำ TNF inhibitor ใช้ได้ในช่วงต้นถึงกลางการตั้งครรภ์ โดย certolizumab pegol ผ่านรกน้อยที่สุดจึงใช้ได้ตลอดการตั้งครรภ์ ยาที่ห้ามใช้ ได้แก่ methotrexate, leflunomide, mycophenolate และ cyclophosphamide ทารกที่มารดาได้ biologic ในไตรมาสที่ 3 ควรเลื่อนวัคซีนเชื้อเป็นออกไป เช่น rotavirus ในช่วง 6 เดือนแรก

ในการผ่าตัดข้อเทียม แนวทาง ACR/AAHKS 2022 แนะนำให้ใช้ MTX, SSZ, HCQ และ LEF ต่อได้ตลอดช่วงผ่าตัด แต่ให้หยุด biologic ก่อนผ่าตัดโดยนัดผ่าตัดเมื่อสิ้นสุดรอบการให้ยา และหยุด JAK inhibitor อย่างน้อย 3 วันก่อนผ่าตัด แล้วเริ่มยาใหม่เมื่อแผลหายดีและไม่มีการติดเชื้อ ประมาณ 14 วันหลังผ่าตัด ควรส่งต่ออายุรแพทย์โรคข้อเมื่อไม่แน่ใจการวินิจฉัย มีอาการนอกข้อรุนแรง ไม่ตอบสนองต่อ DMARD ขนาดเต็มนาน 3-6 เดือน ไม่สามารถลด glucocorticoid ได้ หรือผู้ป่วยตั้งครรภ์