ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis)

นิยาม Sepsis-3 (2016) กำหนดให้ sepsis คือการติดเชื้อหรือสงสัยติดเชื้อร่วมกับ SOFA score เพิ่มขึ้นตั้งแต่ 2 คะแนน SOFA ประเมิน 6 ระบบ ได้แก่ การหายใจ (PaO2/FiO2) การแข็งตัวของเลือด (เกล็ดเลือด) ตับ (bilirubin) ระบบไหลเวียน (MAP และการใช้ยากระตุ้นความดัน) ระบบประสาท (Glasgow Coma Scale) และไต (creatinine หรือปริมาณปัสสาวะ) ส่วน septic shock คือ sepsis ที่ต้องใช้ยากระตุ้นความดันโลหิตเพื่อรักษา MAP ≥ 65 mmHg และมี lactate > 2 mmol/L (18 mg/dL) แม้ได้สารน้ำเพียงพอแล้ว

quick SOFA (qSOFA) ประกอบด้วย 3 ข้อ ได้แก่ อัตราการหายใจ ≥ 22 ครั้ง/นาที ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง และ systolic BP ≤ 100 mmHg หากได้ตั้งแต่ 2 คะแนนบ่งชี้ความเสี่ยงสูง อย่างไรก็ตาม Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021 ไม่แนะนำให้ใช้ qSOFA เพียงเครื่องมือเดียวในการคัดกรอง เพราะความไวต่ำ ควรใช้ร่วมกับ SIRS, NEWS หรือ MEWS ในโรงพยาบาลของประเทศไทยนิยมใช้ MEWS ≥ 4 หรือ qSOFA ≥ 2 เป็นเกณฑ์สงสัย sepsis และแนะนำให้ตรวจ lactate ในผู้ป่วยที่สงสัย

ควรเก็บ hemoculture อย่างน้อย 2 ขวด (2 ตำแหน่ง) ทั้งชนิด aerobic และ anaerobic ก่อนเริ่มยาต้านจุลชีพ หากทำได้โดยไม่ทำให้การให้ยาล่าช้า ร่วมกับส่งตรวจจากแหล่งที่สงสัย เช่น เสมหะ ปัสสาวะ และตรวจ CBC, BUN/Cr, electrolyte, LFT และ lactate

SSC 2021 แนะนำให้เริ่มสารน้ำทันทีในผู้ป่วย sepsis ที่มี hypoperfusion หรือ septic shock โดยให้ crystalloid อย่างน้อย 30 มล./กก. ภายใน 3 ชั่วโมงแรก แนะนำ balanced crystalloid เช่น Ringer's lactate, Ringer's acetate (Acetar) หรือ Plasma-Lyte มากกว่า NSS เพราะ NSS ปริมาณมากทำให้เกิด hyperchloremic metabolic acidosis และสัมพันธ์กับไตบาดเจ็บเฉียบพลัน พิจารณา albumin ในผู้ป่วยที่ได้ crystalloid ปริมาณมาก และไม่แนะนำ hydroxyethyl starch หรือ gelatin เพราะเพิ่มอัตราตายและไตวาย

การประเมินการตอบสนองต่อสารน้ำควรใช้ dynamic measures เช่น passive leg raising, stroke volume variation หรือ pulse pressure variation มากกว่าการดูค่า static ใช้ lactate และ capillary refill time ช่วยติดตามการ resuscitation เป้าหมายคือ MAP ≥ 65 mmHg ปัสสาวะ ≥ 0.5 มล./กก./ชม. และ lactate ลดลง

ผู้ป่วยที่มี septic shock หรือมีโอกาสเป็น sepsis สูง ต้องได้ยาต้านจุลชีพทางหลอดเลือดดำภายใน 1 ชั่วโมงหลังการวินิจฉัย ทุกชั่วโมงที่ล่าช้าเพิ่มอัตราตาย ส่วนผู้ที่อาจเป็น sepsis แต่ไม่มีภาวะช็อก ให้ประเมินหาสาเหตุอย่างรวดเร็ว หากยังสงสัยการติดเชื้อให้ยาภายใน 3 ชั่วโมง ไม่แนะนำให้ใช้ procalcitonin เป็นเกณฑ์ในการเริ่มยา

การเลือกยา empirical พิจารณาจากตำแหน่งการติดเชื้อ แหล่งที่ติด (ชุมชนหรือโรงพยาบาล) ภาวะภูมิคุ้มกัน ประวัติการใช้ยาและการนอนโรงพยาบาล และข้อมูลเชื้อดื้อยาประจำถิ่น เช่น สงสัยติดเชื้อจากชุมชนให้ ceftriaxone 2 ก. IV (ร่วมกับ macrolide หากสงสัยปอดอักเสบ) สงสัย melioidosis ให้ ceftazidime 2 ก. IV สงสัยเชื้อ ESBL-producing Enterobacterales ให้ carbapenem เช่น meropenem ครอบคลุม MRSA ด้วย vancomycin เมื่อมีความเสี่ยงสูง ในผู้ที่เสี่ยงเชื้อแกรมลบดื้อยาหลายขนานและเป็น septic shock พิจารณาให้ยาครอบคลุมเชื้อแกรมลบ 2 ชนิดในระยะแรก และให้ยาต้านเชื้อราเมื่อมีความเสี่ยง Candida

ภาวะ sepsis ทำให้ปริมาตรการกระจายของยาที่ละลายน้ำ (hydrophilic) เช่น beta-lactam, aminoglycoside และ vancomycin เพิ่มขึ้น จึงต้องให้ loading dose เต็มขนาดโดยไม่ต้องปรับตามการทำงานของไต แล้วจึงปรับ maintenance dose ตามการทำงานของไต สำหรับ beta-lactam แนะนำให้แบบ prolonged หรือ continuous infusion หลัง bolus ครั้งแรก เพื่อให้ระยะเวลาที่ระดับยาเหนือ MIC (fT>MIC) นานขึ้น ควรทบทวนยาทุกวันเพื่อลดขนาด de-escalate ตามผลเพาะเชื้อ ระยะเวลาการรักษาส่วนใหญ่สั้น (ประมาณ 7-10 วัน) และใช้ procalcitonin ร่วมกับอาการทางคลินิกช่วยตัดสินใจหยุดยา

การกำจัดแหล่งติดเชื้อ (source control) เช่น การระบายหนอง การผ่าตัดเนื้อตาย หรือการถอดสายสวนที่ติดเชื้อ ควรทำโดยเร็ว (ภายใน 6-12 ชั่วโมง) เมื่อทำได้

Norepinephrine เป็นยากระตุ้นความดันโลหิตตัวแรก ออกฤทธิ์กระตุ้น α1 เป็นหลักและ β1 บางส่วน ทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะน้อยกว่า dopamine และ epinephrine เป้าหมาย MAP 65 mmHg หากใช้ norepinephrine ถึงขนาด 0.25-0.5 mcg/kg/min แล้ว MAP ยังไม่ถึงเป้า ให้เพิ่ม vasopressin (ออกฤทธิ์ที่ V1 receptor) หากยังไม่ได้ผลจึงเพิ่ม epinephrine ไม่แนะนำ terlipressin และไม่แนะนำ dopamine ขนาดต่ำเพื่อปกป้องไต

ผู้ป่วยที่มี cardiac dysfunction ร่วมกับยังมี hypoperfusion แม้ได้สารน้ำและยากระตุ้นความดันเพียงพอ แนะนำเพิ่ม dobutamine หรือเปลี่ยนเป็น epinephrine ไม่แนะนำ levosimendan ยากระตุ้นความดันสามารถเริ่มทางหลอดเลือดดำส่วนปลายได้ชั่วคราวเพื่อไม่ให้ล่าช้า โดยใช้หลอดเลือดใหญ่ใกล้ข้อพับแขน เฝ้าระวัง extravasation ทุก 1-2 ชั่วโมง และเปลี่ยนเป็น central line โดยเร็ว (ไม่เกิน 24 ชั่วโมง) แนะนำ invasive arterial blood pressure monitoring เมื่อทำได้

ผู้ป่วย septic shock ที่ยังต้องใช้ norepinephrine หรือ epinephrine ขนาด ≥ 0.25 mcg/kg/min นานอย่างน้อย 4 ชั่วโมง แนะนำให้ hydrocortisone 200 มก./วัน โดยให้ 50 มก. IV ทุก 6 ชั่วโมง หรือหยดต่อเนื่อง ช่วยให้หยุดยากระตุ้นความดันได้เร็วขึ้น แต่ไม่ได้ลดอัตราตายอย่างชัดเจน