โรคลูปัส (SLE)

อาการทั่วไปได้แก่ ไข้ อ่อนเพลีย น้ำหนักลด อาการเฉพาะระบบ ได้แก่ ผื่นผีเสื้อที่แก้ม (malar rash; ไม่ขึ้นที่ร่องจมูกแก้ม) ผื่นไวแสง ผื่น discoid ที่หายแล้วเป็นแผลเป็น แผลในปากที่ไม่เจ็บ ผมร่วงแบบไม่เกิดแผลเป็น ข้ออักเสบแบบไม่มีการกร่อนของข้อ (non-erosive) ที่ข้อนิ้วมือและข้อมือ เยื่อหุ้มปอดหรือหัวใจอักเสบ ไตอักเสบ (lupus nephritis) อาการทางระบบประสาท เช่น ชักหรือโรคจิต และความผิดปกติของเลือด ได้แก่ autoimmune hemolytic anemia เม็ดเลือดขาวต่ำ lymphocyte ต่ำ และเกล็ดเลือดต่ำ

เกณฑ์จำแนกโรคของ EULAR/ACR 2019 กำหนดเกณฑ์แรกเข้า (entry criterion) คือ ANA ไตเตอร์ ≥1:80 บนเซลล์ HEp-2 อย่างน้อยหนึ่งครั้ง (ถ้าไม่มี ANA ไม่จัดเป็น SLE) จากนั้นนับคะแนนจากเกณฑ์ทางคลินิกและภูมิคุ้มกันซึ่งต้องไม่มีสาเหตุอื่นที่อธิบายได้ดีกว่า ในแต่ละ domain นับเฉพาะเกณฑ์ที่น้ำหนักสูงสุด ต้องได้ ≥10 คะแนนและมีเกณฑ์ทางคลินิกอย่างน้อย 1 ข้อ ตัวอย่างน้ำหนัก: anti-dsDNA หรือ anti-Smith 6 คะแนน, ข้ออักเสบ 6, acute cutaneous lupus 6, ไตอักเสบ class III หรือ IV จากชิ้นเนื้อ 10, class II หรือ V 8, proteinuria >0.5 ก./วัน 4, C3 และ C4 ต่ำทั้งคู่ 4

ANA ไวสูง (ผลบวกในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด) แต่ไม่จำเพาะ ส่วน anti-dsDNA และ anti-Smith จำเพาะต่อ SLE ระดับ anti-dsDNA ที่สูงขึ้นร่วมกับ C3/C4 ที่ลดลงบ่งชี้โรคกำเริบโดยเฉพาะไตอักเสบ anti-Ro/SSA และ anti-La/SSB สัมพันธ์กับ neonatal lupus และ congenital heart block ในทารก antiphospholipid antibodies (lupus anticoagulant, anticardiolipin, anti-β2-glycoprotein I) สัมพันธ์กับลิ่มเลือดและการแท้ง ผู้ป่วยทุกรายควรตรวจ CBC, creatinine, urinalysis และ urine protein-to-creatinine ratio เป็นระยะ เพราะไตอักเสบมักไม่มีอาการในระยะแรก

EULAR 2023 แนะนำ hydroxychloroquine (HCQ) ในผู้ป่วย SLE ทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม เพราะลดการกำเริบ ลดความเสียหายของอวัยวะ ลดลิ่มเลือด ช่วยให้ไตอักเสบตอบสนองต่อการรักษาดีขึ้น และเพิ่มอัตรารอดชีวิต HCQ ใช้รักษาอาการผิวหนัง ข้อ และอาการทั่วไปได้ดี แต่ออกฤทธิ์ช้า ต้องใช้เวลา 2-3 เดือนจึงเห็นผลเต็มที่ จึงไม่ควรหยุดยาเมื่อโรคสงบ

ขนาดยาเป้าหมายคือไม่เกิน 5 มก./กก./วัน คำนวณจากน้ำหนักตัวจริง (actual body weight) ซึ่งต่างจากคำแนะนำเดิมที่ใช้ 6.5 มก./กก./วันตามน้ำหนักในอุดมคติ เพื่อลดความเสี่ยงพิษต่อจอประสาทตา (retinopathy) ซึ่งเป็นภาวะที่ไม่กลับคืน เช่น ผู้ป่วยหนัก 50 กก. ไม่ควรเกิน 250 มก./วัน (เช่น 200 มก. สลับ 300 มก.) ปัจจัยเสี่ยงต่อพิษทางตา ได้แก่ ขนาดยาสูง ระยะเวลาใช้นานเกิน 5 ปี โรคไตเรื้อรัง การใช้ tamoxifen และโรคจอประสาทตาเดิม

การตรวจตาตาม American Academy of Ophthalmology: ตรวจพื้นฐานภายในปีแรกที่เริ่มยา จากนั้นตรวจคัดกรองทุกปีหลังใช้ยาครบ 5 ปี หรือตรวจทุกปีตั้งแต่แรกหากมีปัจจัยเสี่ยง โดยใช้ automated visual field และ SD-OCT ผลข้างเคียงอื่นของ HCQ ได้แก่ คลื่นไส้ ผื่น สีผิวคล้ำขึ้น QT prolongation และน้ำตาลในเลือดต่ำ ส่วน chloroquine มีพิษต่อตาสูงกว่า HCQ จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน

Glucocorticoid ช่วยควบคุมอาการได้เร็วแต่เป็นสาเหตุหลักของความเสียหายสะสม EULAR 2023 แนะนำให้ใช้ขนาดตามความรุนแรงของอวัยวะที่เกิดโรค ในโรคที่คุกคามอวัยวะให้ IV methylprednisolone pulse 250-1,000 มก./วัน นาน 1-3 วัน ซึ่งช่วยให้เริ่ม prednisolone รับประทานในขนาดต่ำลงได้ ระยะยาวต้องลดขนาดลงจนเหลือ ≤5 มก./วัน (เทียบเท่า prednisone) และหยุดเมื่อทำได้ การลดขนาดทำทีละขั้น เช่น ลดครั้งละ 10-20% ทุก 1-2 สัปดาห์ และช้าลงเมื่อใกล้ขนาดเท่าฮอร์โมนปกติ (5-7.5 มก./วัน) เพื่อป้องกันภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องจากการหยุดยาเร็วเกินไป

เมื่อโรคไม่ตอบสนองต่อ HCQ ร่วมกับ glucocorticoid หรือลด glucocorticoid ลงได้ไม่ถึงขนาดที่ยอมรับ ให้เพิ่มยากดภูมิคุ้มกัน ได้แก่ methotrexate (เด่นในข้ออักเสบและผิวหนัง ให้ร่วมกับ folic acid ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์), azathioprine (ใช้ได้ระหว่างตั้งครรภ์) หรือ mycophenolate ในโรคคุกคามอวัยวะหรือดื้อต่อการรักษาอาจใช้ cyclophosphamide และพิจารณายาชีววัตถุ belimumab (anti-BLyS) หรือ anifrolumab (anti-type I interferon receptor) ในโรคนอกไตที่ไม่ตอบสนอง ส่วน rituximab ใช้ในโรคดื้อต่อการรักษา

การรักษาตามอาการ: NSAIDs ใช้ระยะสั้นในไข้ ข้ออักเสบ หรือ serositis เล็กน้อย แต่ต้องระวังในผู้ป่วยไตอักเสบเพราะลดการทำงานของไตและทำให้บวม ยาทาสเตียรอยด์และสารกันแดด SPF ≥15 (นิยมใช้ SPF สูงกว่านี้) สำหรับผื่นผิวหนัง หลีกเลี่ยงแดดช่วง 10.00-15.00 น.

Lupus nephritis เป็นอาการที่สำคัญที่สุดต่อการพยากรณ์โรค ควรเจาะชิ้นเนื้อไตเมื่อมี proteinuria ≥0.5 ก./วัน หรือตะกอนปัสสาวะผิดปกติหรือการทำงานของไตลดลงโดยไม่มีสาเหตุอื่น class III และ IV (proliferative) ต้องได้ยากดภูมิคุ้มกันเสมอ การใช้ glucocorticoid อย่างเดียวมีอัตราไตวายและเสียชีวิตสูงกว่า

Induction therapy ตาม EULAR 2023 และ KDIGO 2024 ได้แก่ glucocorticoid (IV methylprednisolone pulse แล้วตามด้วย prednisolone รับประทาน 0.3-0.5 มก./กก./วัน ไม่เกิน 4 สัปดาห์ และลดลงให้เหลือ ≤7.5 มก./วันภายใน 3-6 เดือน) ร่วมกับ mycophenolate (MMF 2-3 ก./วัน หรือ MPA ขนาดเทียบเท่า) หรือ IV cyclophosphamide ขนาดต่ำ (สูตร Euro-Lupus 500 มก. ทุก 2 สัปดาห์ รวม 6 ครั้ง) ซึ่งพิษน้อยกว่าสูตร NIH ขนาดสูง (0.5-1 ก./ตร.ม. ทุกเดือน 6 ครั้ง) ที่ใช้ในเอกสารเดิม ควรพิจารณาการรักษาแบบผสม (combination therapy) โดยเพิ่ม belimumab หรือ calcineurin inhibitor (voclosporin หรือ tacrolimus ร่วมกับ MMF) โดยเฉพาะผู้ที่มี proteinuria ระดับ nephrotic

Voclosporin เป็น calcineurin inhibitor ที่ใช้ร่วมกับ MMF และ glucocorticoid ขนาดต่ำ ไม่ควรเริ่มเมื่อ eGFR ≤45 mL/min/1.73 ตร.ม. ยกเว้นประโยชน์คุ้มความเสี่ยง และต้องติดตาม eGFR และความดันโลหิต รวมถึงหลีกเลี่ยง CYP3A4 inhibitor แรงร่วมด้วย Cyclophosphamide ทำให้กดไขกระดูก (ระดับต่ำสุดประมาณวันที่ 10-14) กระเพาะปัสสาวะอักเสบมีเลือดออกจาก acrolein (ป้องกันด้วยการให้สารน้ำมากและ mesna) ภาวะมีบุตรยากและรังไข่ล้มเหลว (ขึ้นกับขนาดสะสมและอายุ) และก่อวิรูปทารก

Maintenance therapy ใช้ mycophenolate (MMF 1-2 ก./วัน) หรือ azathioprine (1.5-2 มก./กก./วัน; เลือกในผู้ที่วางแผนตั้งครรภ์) ร่วมกับ glucocorticoid ขนาดต่ำสุด รวมระยะเวลาการรักษาอย่างน้อย 3-5 ปีหลังได้ complete response ร่วมกับควบคุมความดันโลหิตและใช้ ACEI หรือ ARB เมื่อมี proteinuria

ควรวางแผนตั้งครรภ์เมื่อโรคสงบอย่างน้อย 6 เดือน โดยเฉพาะผู้ที่เคยมีไตอักเสบ และไม่แนะนำให้ตั้งครรภ์ขณะโรคกำเริบรุนแรงหรือ creatinine สูงมาก การตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงโรคกำเริบ ครรภ์เป็นพิษ คลอดก่อนกำหนด ทารกโตช้า และแท้ง ควรตรวจ anti-Ro/SSA, anti-La/SSB และ antiphospholipid antibodies ก่อนตั้งครรภ์ หญิงที่มี anti-Ro ควรได้รับการตรวจหัวใจทารกเป็นระยะช่วงอายุครรภ์ประมาณ 16-26 สัปดาห์ เพื่อค้นหา congenital heart block

ยาที่ใช้ได้ระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่ HCQ (ให้ต่อเนื่องตลอดการตั้งครรภ์ เพราะการหยุดยาเพิ่มการกำเริบ และ HCQ ลดความเสี่ยง congenital heart block ในผู้ที่มี anti-Ro), prednisolone ขนาดต่ำ (ถูก inactivate โดย 11β-HSD2 ในรกเป็นส่วนใหญ่), azathioprine, cyclosporine และ tacrolimus ยาที่ห้ามใช้ ได้แก่ mycophenolate (หยุดอย่างน้อย 6 สัปดาห์ก่อนตั้งครรภ์และเปลี่ยนเป็น azathioprine), cyclophosphamide, methotrexate (หยุดอย่างน้อย 1-3 เดือนก่อนตั้งครรภ์) และ leflunomide (ต้องเร่งกำจัดด้วย cholestyramine) ส่วน NSAIDs หลีกเลี่ยงตั้งแต่อายุครรภ์ประมาณ 20 สัปดาห์เป็นต้นไป

แนะนำ aspirin ขนาดต่ำ (81-150 มก./วัน) เริ่มก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ (ACR แนะนำเริ่มที่ 12 สัปดาห์) จนคลอด เพื่อลดความเสี่ยงครรภ์เป็นพิษในหญิง SLE ทุกราย หญิงที่เป็น antiphospholipid syndrome ชนิดลิ่มเลือดต้องเปลี่ยน warfarin เป็น low molecular weight heparin ขนาดรักษาร่วมกับ aspirin ก่อนอายุครรภ์ 6 สัปดาห์ เพราะ warfarin ก่อวิรูปทารก ส่วน obstetric APS ใช้ aspirin ขนาดต่ำร่วมกับ heparin ขนาดป้องกัน

การคุมกำเนิด: ผู้ที่มี antiphospholipid antibodies ผลบวกห้ามใช้ยาที่มีเอสโตรเจนเพราะเพิ่มลิ่มเลือด ควรใช้ห่วงอนามัย (LNG-IUD หรือ copper IUD) หรือ progestin-only pill ส่วนผู้ที่ aPL ผลลบและโรคสงบคงที่ ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมได้ตาม ACR 2020 ผู้ที่ได้ cyclophosphamide อาจพิจารณา GnRH agonist เพื่อปกป้องรังไข่

Drug-induced lupus (DIL) เกิดหลังใช้ยาต่อเนื่องหลายเดือนถึงหลายปี พบในผู้สูงอายุ ชายและหญิงใกล้เคียงกัน อาการมักไม่รุนแรง ได้แก่ ไข้ ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ และ serositis ส่วนไตอักเสบและอาการทางสมองพบน้อย ผลตรวจมี ANA บวกและ anti-histone antibody บวกในผู้ป่วยมากกว่า 95% (โดยเฉพาะจาก hydralazine และ procainamide) แต่ anti-dsDNA มักเป็นลบและ complement ปกติ อาการหายภายในหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนหลังหยุดยา บางรายอาจต้องใช้ NSAIDs หรือ glucocorticoid ระยะสั้น

ยาที่เป็นสาเหตุชัดเจน ได้แก่ procainamide (ความเสี่ยงสูงสุด) hydralazine, isoniazid, chlorpromazine, methyldopa, quinidine และ minocycline โดย hydralazine, procainamide และ isoniazid พบมากในผู้ที่เป็น slow acetylator ยาที่มีรายงาน ได้แก่ phenytoin, carbamazepine, sulfasalazine, penicillamine และ TNF-α inhibitors (กรณี anti-TNF มักพบ anti-dsDNA บวกได้) ส่วน hydrochlorothiazide, proton pump inhibitors และ terbinafine สัมพันธ์กับ subacute cutaneous lupus

ยาที่อาจทำให้ SLE เดิมกำเริบหรือควรใช้อย่างระวัง ได้แก่ sulfonamide antibiotics (เช่น cotrimoxazole ซึ่งเพิ่มการแพ้ยาและผื่นไวแสง แต่ยังใช้ป้องกัน Pneumocystis ได้เมื่อมีข้อบ่งชี้) ยาที่มีเอสโตรเจนในผู้ที่มี aPL ผลบวก และยาที่ทำให้ไวต่อแสง ผู้ป่วยไม่ควรซื้อยาหรือสมุนไพรรับประทานเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกร

ติดตามทุก 1-3 เดือนเมื่อโรคกำเริบ และทุก 3-6 เดือนเมื่อโรคสงบ โดยดูอาการทางคลินิก CBC, creatinine, urinalysis, urine protein-to-creatinine ratio, anti-dsDNA และ C3/C4 แยกไข้จากโรคกำเริบกับการติดเชื้อทุกครั้ง เพราะการติดเชื้อเป็นสาเหตุการเสียชีวิตสำคัญในผู้ป่วยที่ได้ยากดภูมิคุ้มกัน ระหว่างติดเชื้อรุนแรงอาจต้องหยุดยากดภูมิคุ้มกันชั่วคราว แต่ห้ามหยุด glucocorticoid ทันที

ติดตามความปลอดภัยของยา: azathioprine ตรวจ TPMT/NUDT15 ก่อนเริ่ม และ CBC ทุก 1-2 สัปดาห์ช่วงปรับขนาด แล้วทุก 1-3 เดือน; mycophenolate ตรวจ CBC บ่อยในช่วง 3 เดือนแรกและตรวจการตั้งครรภ์; cyclophosphamide ตรวจ CBC และ urinalysis ทุกครั้งก่อนให้ยา; methotrexate ตรวจ CBC, LFT, creatinine; glucocorticoid ติดตามความดันโลหิต น้ำตาล ไขมัน และความหนาแน่นกระดูก; HCQ ตรวจตาตามกำหนด