การเลิกบุหรี่

เมื่อหยุดสูบบุหรี่ ระดับนิโคตินในเลือดลดลงทำให้เกิดอาการถอนนิโคติน (nicotine withdrawal) ได้แก่ อยากบุหรี่ หงุดหงิด โกรธง่าย วิตกกังวล กระสับกระส่าย ซึมเศร้า สมาธิลดลง นอนไม่หลับ หัวใจเต้นช้าลง และอยากอาหารมากขึ้นจนน้ำหนักเพิ่มเฉลี่ยประมาณ 3-5 กก. อาการมักรุนแรงที่สุดในช่วง 3-4 วันแรก และค่อยๆ ลดลงภายใน 2-4 สัปดาห์ แต่อาการอยากบุหรี่อาจเกิดเป็นครั้งคราวได้นานหลายเดือน

การประเมินระดับการติดนิโคตินนิยมใช้ Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND) ซึ่งมีคะแนนเต็ม 10 คะแนน คำถามที่บ่งบอกการติดรุนแรงได้ดีที่สุดคือระยะเวลาตั้งแต่ตื่นนอนจนถึงการสูบมวนแรก หากสูบภายใน 5 นาทีแสดงว่าติดรุนแรง ร่วมกับจำนวนมวนที่สูบต่อวัน ข้อมูลทั้งสองใช้เลือกขนาดของยาที่มีนิโคตินทดแทน (NRT)

ประโยชน์ของการเลิกบุหรี่เกิดขึ้นเร็วและต่อเนื่อง ความดันโลหิตและชีพจรลดลงภายในไม่กี่ชั่วโมง ระดับคาร์บอนมอนอกไซด์ในเลือดกลับสู่ปกติภายใน 1-2 วัน ความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจลดลงประมาณครึ่งหนึ่งภายใน 1 ปี และความเสี่ยงมะเร็งปอดลดลงเรื่อยๆ ในระยะยาว การเลิกได้ในทุกอายุล้วนได้ประโยชน์

ผู้รับบริการทุกรายควรถูกถามสถานะการสูบบุหรี่ และใช้หลัก 5A ได้แก่ Ask (ถามว่าสูบบุหรี่หรือไม่), Advise (แนะนำให้เลิกอย่างชัดเจนและเฉพาะบุคคล), Assess (ประเมินความพร้อมที่จะเลิก), Assist (ช่วยวางแผนการเลิกและพิจารณายา) และ Arrange (นัดติดตามผล) การประเมินความพร้อมใช้ Transtheoretical Model หรือ stage of change แบ่งเป็น precontemplation (ยังไม่คิดจะเลิกใน 6 เดือน), contemplation (คิดจะเลิกแต่ยังไม่มีแผน), preparation (วางแผนเลิกภายใน 1 เดือน), action (เลิกได้ไม่เกิน 6 เดือน) และ maintenance (เลิกได้นานกว่า 6 เดือน)

ผู้ที่ยังไม่พร้อมเลิกให้ใช้หลัก 5R เพื่อสร้างแรงจูงใจ ได้แก่ Relevance (เชื่อมโยงกับสุขภาพและครอบครัวของผู้สูบ), Risks (ความเสี่ยงระยะสั้น ระยะยาว และควันบุหรี่มือสอง), Rewards (ประโยชน์ของการเลิก), Roadblocks (อุปสรรค เช่น อาการถอนยา กลัวล้มเหลว น้ำหนักเพิ่ม) และ Repetition (กระตุ้นซ้ำทุกครั้งที่พบ) ส่วนผู้ที่พร้อมเลิกใช้หลัก STAR ได้แก่ Set a quit date (กำหนดวันเลิกภายใน 2 สัปดาห์), Tell family and others (บอกคนรอบข้าง), Anticipate challenges (คาดการณ์อุปสรรคและวางแผนรับมือ) และ Remove tobacco products (กำจัดบุหรี่และอุปกรณ์ทั้งหมด)

เมื่อเกิดอาการอยากบุหรี่ให้ใช้เทคนิค 5D ได้แก่ Delay (ยืดเวลาออกไป อาการอยากมักหายใน 3-5 นาที), Deep breath (หายใจเข้าออกลึกๆ), Drink water (จิบน้ำช้าๆ), Do something else (หากิจกรรมอื่นทำ) และ Destination (นึกถึงเป้าหมายและผลดีของการเลิก) การติดตามผลควรทำครั้งแรกภายใน 1 สัปดาห์หลังวันเลิก ครั้งที่สองภายใน 1 เดือน และติดตามต่อเนื่องในปีแรก ผู้สูบสามารถขอรับคำปรึกษาได้ที่สายด่วนเลิกบุหรี่ 1600

ยาช่วยลดอาการถอนนิโคตินและความอยากบุหรี่ แต่ไม่สามารถทำให้เลิกได้หากไม่มีความตั้งใจ ควรพิจารณาใช้ยาในผู้ที่ตั้งใจเลิกและติดนิโคตินปานกลางขึ้นไป เช่น สูบตั้งแต่ 10 มวนต่อวันขึ้นไป สูบมวนแรกภายใน 30-60 นาทีหลังตื่นนอน หรือเคยเลิกด้วยตนเองแล้วล้มเหลว ยาที่ใช้ได้ผลแบ่งเป็นยาที่มีนิโคตินทดแทน (NRT) ได้แก่ หมากฝรั่ง แผ่นแปะ ยาอม ยาพ่นจมูก และยาสูดทางปาก และยาที่ไม่มีนิโคติน ได้แก่ varenicline, bupropion SR, cytisine และ nortriptyline

Varenicline เป็นยาเดี่ยวที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุด แนวทาง American Thoracic Society 2020 แนะนำ varenicline มากกว่าแผ่นแปะนิโคตินหรือ bupropion และแนะนำให้เริ่มยาได้แม้ผู้ป่วยยังไม่พร้อมกำหนดวันเลิกทันที การใช้ NRT แบบผสม (แผ่นแปะร่วมกับชนิดออกฤทธิ์สั้นเมื่ออยากบุหรี่) มีประสิทธิภาพใกล้เคียง varenicline และดีกว่า NRT ชนิดเดียว ในรายที่ต้องการเพิ่มโอกาสสำเร็จอาจใช้ varenicline ร่วมกับแผ่นแปะนิโคติน หรือ bupropion ร่วมกับแผ่นแปะนิโคติน

ผู้ที่ติดนิโคตินน้อย (สูบน้อยกว่า 10 มวนต่อวันและมวนแรกหลังตื่นนอนเกิน 1 ชั่วโมง) มักเลิกได้ด้วยการให้คำปรึกษาร่วมกับเทคนิคปรับพฤติกรรม อาจใช้ผลิตภัณฑ์ช่วยอื่น เช่น ชาชงหญ้าดอกขาว หรือน้ำยาบ้วนปากสำหรับเลิกบุหรี่ ซึ่งหลักฐานประสิทธิภาพยังจำกัด ไม่ควรใช้ยาเพื่อเป็นเพียงการลดจำนวนการสูบโดยไม่ตั้งใจเลิก

แผ่นแปะนิโคตินให้ระดับนิโคตินคงที่ตลอดวัน ผู้ที่สูบมากกว่า 10 มวนต่อวันเริ่ม 21 มก./24 ชม. นาน 4-6 สัปดาห์ แล้วลดเป็น 14 มก. นาน 2 สัปดาห์ และ 7 มก. นาน 2 สัปดาห์ ผู้ที่สูบไม่เกิน 10 มวนต่อวันเริ่ม 14 มก. นาน 6 สัปดาห์ แล้วลดเป็น 7 มก. นาน 2 สัปดาห์ ให้แปะแผ่นแรกทันทีที่ตื่นนอนในวันเลิก บนผิวหนังที่สะอาด แห้ง ไม่มีขน เปลี่ยนตำแหน่งทุกวัน อาบน้ำได้โดยไม่ต้องลอก หากนอนไม่หลับหรือฝันร้ายให้ลอกออกก่อนนอน ผลข้างเคียงคือระคายเคืองผิวหนังซึ่งแก้ไขได้โดยเปลี่ยนตำแหน่งหรือทา topical corticosteroid ข้อเสียคือปรับขนาดตามความอยากเฉียบพลันไม่ได้

หมากฝรั่งนิโคตินมีขนาด 2 และ 4 มก. ใช้ 4 มก. เมื่อสูบมวนแรกภายใน 30 นาทีหลังตื่นนอน (หรือสูบตั้งแต่ 20 มวนต่อวัน) และ 2 มก. เมื่อสูบมวนแรกหลัง 30 นาที ใช้ 1 ชิ้นทุก 1-2 ชั่วโมงในสัปดาห์ที่ 1-6 ทุก 2-4 ชั่วโมงในสัปดาห์ที่ 7-9 และทุก 4-8 ชั่วโมงในสัปดาห์ที่ 10-12 ไม่เกิน 24 ชิ้นต่อวัน ต้องใช้วิธีเคี้ยวแล้วพัก (chew and park) คือเคี้ยวช้าๆ จนรู้สึกซ่าหรือเผ็ดแล้วพักไว้ระหว่างกระพุ้งแก้มกับเหงือก เมื่อความรู้สึกหายไปจึงเคี้ยวใหม่ ทำซ้ำประมาณ 30 นาที นิโคตินดูดซึมผ่านเยื่อบุช่องปากได้ดีในสภาพด่าง จึงต้องงดเครื่องดื่มที่เป็นกรด เช่น กาแฟ ชา น้ำอัดลม และน้ำผลไม้ 15 นาทีก่อนและระหว่างใช้ หากเคี้ยวเร็วเกินไปนิโคตินจะถูกกลืนลงกระเพาะทำให้สะอึก คลื่นไส้ และแสบคอ ยาอมนิโคตินใช้หลักการเลือกขนาดและตารางการใช้แบบเดียวกัน ให้อมจนละลายโดยไม่เคี้ยวหรือกลืน

ข้อควรระวังของ NRT ได้แก่ ผู้ที่เพิ่งเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายภายใน 2 สัปดาห์ หัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง และเจ็บหน้าอกที่รุนแรงหรือแย่ลง ซึ่งควรใช้ภายใต้การดูแลของแพทย์ แม้ NRT จะปลอดภัยกว่าการสูบบุหรี่ต่อ หมากฝรั่งไม่เหมาะกับผู้ที่มีโรคข้อต่อขากรรไกร (TMJ) และฟันปลอม ส่วนหญิงตั้งครรภ์ควรเลิกด้วยการให้คำปรึกษาแบบเข้มข้นเป็นหลัก หากจำเป็นต้องใช้ยาให้แพทย์พิจารณา NRT ชนิดออกฤทธิ์สั้นโดยชั่งประโยชน์และความเสี่ยง

Varenicline เป็น partial agonist ที่ alpha4-beta2 nicotinic receptor กระตุ้นการหลั่ง dopamine บางส่วนจึงลดอาการถอนนิโคติน และแย่งจับตัวรับทำให้การสูบบุหรี่ไม่ได้รับความพึงพอใจ ให้เริ่มยา 1 สัปดาห์ก่อนวันเลิก โดยรับประทาน 0.5 มก. วันละครั้งในวันที่ 1-3, 0.5 มก. วันละ 2 ครั้งในวันที่ 4-7 และ 1 มก. วันละ 2 ครั้งตั้งแต่วันที่ 8 จนครบ 12 สัปดาห์ หากเลิกได้สำเร็จสามารถใช้ต่ออีก 12 สัปดาห์เพื่อป้องกันการกลับไปสูบ รับประทานหลังอาหารพร้อมน้ำ 1 แก้ว ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดคือคลื่นไส้ (ประมาณร้อยละ 30) รองลงมาคือนอนไม่หลับ ฝันผิดปกติ และปวดศีรษะ หาก CrCl น้อยกว่า 30 มล./นาที ให้ขนาดสูงสุด 0.5 มก. วันละ 2 ครั้ง การศึกษา EAGLES ไม่พบว่า varenicline หรือ bupropion เพิ่มอาการทางจิตประสาทรุนแรงอย่างมีนัยสำคัญ US FDA จึงยกเลิกคำเตือนกรอบดำในปี 2016 แต่ยังต้องแนะนำให้หยุดยาและพบแพทย์หากมีอารมณ์เปลี่ยนแปลงหรือความคิดฆ่าตัวตาย

Bupropion SR เป็น norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor เหมาะกับผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าร่วมหรือกังวลเรื่องน้ำหนักเพิ่ม เริ่ม 1-2 สัปดาห์ก่อนวันเลิก ขนาด 150 มก. วันละครั้งนาน 3 วัน แล้วเพิ่มเป็น 150 มก. วันละ 2 ครั้ง โดยห่างกันอย่างน้อย 8 ชั่วโมง นาน 7-12 สัปดาห์ ขนาดสูงสุด 300 มก./วัน ห้ามใช้ในผู้ที่มีประวัติชักหรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อการชัก โรคบูลิเมียหรืออะนอเร็กเซีย ผู้ที่หยุดแอลกอฮอล์หรือ benzodiazepine กะทันหัน และผู้ที่ได้ MAOI ภายใน 14 วัน ผลข้างเคียงคือนอนไม่หลับ (หลีกเลี่ยงการรับประทานมื้อที่สองใกล้เวลานอน) ปากแห้ง ปวดศีรษะ และใจสั่น Bupropion ยับยั้ง CYP2D6 จึงเพิ่มระดับยาบางชนิด เช่น metoprolol และ TCA

Cytisine เป็นอัลคาลอยด์จากพืชที่ออกฤทธิ์เป็น partial agonist ที่ alpha4-beta2 nicotinic receptor แบบเดียวกับ varenicline ขับออกทางปัสสาวะในรูปเดิม การศึกษาพบว่าได้ผลดีกว่ายาหลอกและ NRT และอัตราการเลิกที่ 6 เดือนไม่ต่างจาก varenicline อย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก ในขณะที่ราคาถูกกว่า ขนาดยาตามสูตรมาตรฐาน 25 วันใช้ยาเม็ด 1.5 มก. โดยเริ่ม 1 เม็ดทุก 2 ชั่วโมง (6 เม็ด/วัน) ในวันที่ 1-3 แล้วค่อยๆ ลดความถี่ลงจนเหลือ 1-2 เม็ด/วันในวันที่ 21-25 และต้องหยุดสูบบุหรี่ภายในวันที่ 5 ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้ ปากแห้ง อาหารไม่ย่อย ปวดท้อง ปวดศีรษะ และการนอนหลับผิดปกติ

Nortriptyline เป็นยาทางเลือกลำดับที่สอง เริ่ม 10-28 วันก่อนวันเลิก ขนาดเริ่ม 25 มก./วัน แล้วค่อยๆ เพิ่มเป็น 75-100 มก./วัน นาน 12 สัปดาห์ มีข้อดีคือราคาถูก แต่มีผลข้างเคียงจากฤทธิ์ต้าน cholinergic และต่อหัวใจ เช่น ปากแห้ง ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง ง่วงซึม และหัวใจเต้นผิดจังหวะ ห้ามใช้ในผู้ที่มีโรคหัวใจ หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือได้ MAOI ภายใน 2 สัปดาห์ และเป็นพิษรุนแรงเมื่อรับประทานเกินขนาด

สาร polycyclic aromatic hydrocarbons ในควันบุหรี่ (ไม่ใช่นิโคติน) เหนี่ยวนำเอนไซม์ CYP1A2 เมื่อเลิกบุหรี่เอนไซม์จะลดลงภายในประมาณ 1 สัปดาห์ ทำให้ระดับยาที่ถูกเปลี่ยนแปลงผ่าน CYP1A2 สูงขึ้น ได้แก่ theophylline, clozapine, olanzapine, fluvoxamine, caffeine และ R-warfarin ผู้ที่ใช้ clozapine หรือ olanzapine อาจมีระดับยาเพิ่มขึ้นมากจนเกิดพิษ เช่น ง่วงซึม ชัก จึงต้องติดตามอาการ ระดับยา และอาจต้องลดขนาด การใช้ NRT ไม่ได้ป้องกันปฏิกิริยานี้เพราะนิโคตินไม่ได้เหนี่ยวนำเอนไซม์ นอกจากนี้ผู้ป่วยเบาหวานอาจต้องการ insulin ลดลง ควรแนะนำให้ลดกาแฟเพราะระดับคาเฟอีนที่สูงขึ้นทำให้กระสับกระส่ายคล้ายอาการถอนนิโคติน

ผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดที่อาการคงที่ใช้ NRT และ varenicline ได้อย่างปลอดภัย ผู้ป่วยโรคจิตเวชควรได้รับการช่วยเลิกบุหรี่เช่นเดียวกับผู้ป่วยทั่วไปพร้อมติดตามอาการทางจิต ยาช่วยเลิกบุหรี่ส่วนใหญ่ไม่แนะนำในผู้ที่อายุต่ำกว่า 18 ปี และหญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรโดยไม่ปรึกษาแพทย์ บุหรี่ไฟฟ้าไม่ได้รับการรับรองเป็นผลิตภัณฑ์ช่วยเลิกบุหรี่ในประเทศไทยและมีกฎหมายห้ามนำเข้าและจำหน่าย จึงไม่ควรแนะนำให้ใช้ทดแทน