โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STD)

ในสถานพยาบาลที่ตรวจทางห้องปฏิบัติการได้จำกัด นิยมจัดการตามกลุ่มอาการ (syndromic approach) ได้แก่ ท่อปัสสาวะอักเสบ (หนองในแท้และหนองในเทียม) ตกขาวผิดปกติ แผลที่อวัยวะเพศ (ซิฟิลิส แผลริมอ่อน เริม) ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโต (ฝีมะม่วง แผลริมอ่อน) และอัณฑะบวม ผู้ป่วยหนองในแท้มักติดหนองในเทียมร่วมด้วยประมาณร้อยละ 30-40 จึงต้องรักษาครอบคลุมทั้งสองเชื้อเมื่อยังไม่ได้ตรวจแยก

คู่เพศสัมพันธ์ในช่วง 60 วันก่อนผู้ป่วยมีอาการของหนองในแท้หรือหนองในเทียม ควรได้รับการตรวจและรักษาแม้ไม่มีอาการ ในซิฟิลิสระยะต้น ให้รักษาคู่ที่สัมผัสในช่วง 3 เดือน (ระยะที่ 1) 6 เดือน (ระยะที่ 2) หรือ 1 ปี (ระยะแฝงช่วงต้น) โดยไม่ต้องรอผลเลือด ส่วนซิฟิลิสระยะท้ายให้ตรวจเลือดคู่และรักษาเมื่อผลผิดปกติ ผู้ป่วยต้องงดมีเพศสัมพันธ์จนกว่าตนเองและคู่จะรักษาครบ โดยหลังยาครั้งเดียวให้งดอย่างน้อย 7 วัน และควรตรวจหาการติดเชื้อซ้ำที่ประมาณ 3 เดือนหลังรักษา

การให้คำปรึกษาควรครอบคลุมการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้ง การตรวจเอชไอวีและซิฟิลิส การประเมินความเหมาะสมของ HIV PrEP และวัคซีนที่ป้องกันได้ เช่น HPV และไวรัสตับอักเสบบี CDC ฉบับปี 2567 (2024) เพิ่มคำแนะนำ doxycycline 200 มก. ครั้งเดียวภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยาง (doxy-PEP) เพื่อลดซิฟิลิสและหนองในเทียมในชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายและหญิงข้ามเพศที่เคยเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในปีที่ผ่านมา

เกิดจาก Neisseria gonorrhoeae ระยะฟักตัว 1-14 วัน ผู้ชายมีปัสสาวะแสบขัดและหนองข้นสีเหลืองไหลจากท่อปัสสาวะ ผู้หญิงมักมีตกขาวเป็นหนองหรือไม่มีอาการ และอาจลุกลามเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบ การย้อมแกรมจากหนองท่อปัสสาวะพบ gram-negative intracellular diplococci ซึ่งไวและจำเพาะสูงในผู้ชาย การตรวจ NAAT ไวที่สุดและตรวจหนองในเทียมได้พร้อมกัน ส่วนการเพาะเชื้อใช้ทดสอบความไวต่อยาเมื่อรักษาล้มเหลว

เชื้อดื้อยาหลายกลุ่ม เช่น penicillin, tetracycline และ fluoroquinolone จึงไม่ใช้ยาเหล่านี้ ยาหลักคือ ceftriaxone ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว แนวทางไทยฉบับปรับปรุงและองค์การอนามัยโลก พ.ศ. 2567 ใช้ ceftriaxone 1 ก. IM ส่วน CDC 2021 ใช้ 500 มก. IM (1 ก. เมื่อน้ำหนักตั้งแต่ 150 กก.) ทั้งสองแนวทางไม่แนะนำ azithromycin 1 ก. ร่วมเป็นประจำเพื่อเสริมฤทธิ์ต่อหนองในแท้แล้ว แต่ถ้ายังไม่ได้ตรวจแยกหนองในเทียมให้ให้ doxycycline 100 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วันร่วม ยาทางเลือกเมื่อฉีดไม่ได้คือ cefixime 800 มก. รับประทานครั้งเดียว (แนวทางไทยให้ร่วมกับ azithromycin 2 ก. ซึ่งครอบคลุมหนองในเทียมไปพร้อมกัน) ผู้ที่แพ้ cephalosporin ใช้ gentamicin 240 มก. IM ร่วมกับ azithromycin 2 ก. หรือ spectinomycin 2 ก. IM ส่วนหญิงตั้งครรภ์ใช้ ceftriaxone ได้ตามปกติ

หนองในแท้ที่คอหอยรักษายากที่สุดและเป็นแหล่งของเชื้อดื้อยา CDC แนะนำให้ตรวจซ้ำ (test of cure) 7-14 วันหลังรักษา การติดเชื้อที่เยื่อบุตาใช้ ceftriaxone 1 ก. IM ครั้งเดียว การติดเชื้อแพร่กระจาย (disseminated gonococcal infection) ใช้ ceftriaxone 1 ก. IV หรือ IM ทุก 24 ชั่วโมงอย่างน้อย 7 วัน ส่วนเยื่อหุ้มสมองอักเสบและเยื่อบุหัวใจอักเสบใช้ ceftriaxone 1-2 ก. IV ทุก 12-24 ชั่วโมง นาน 10-14 วันและอย่างน้อย 4 สัปดาห์ตามลำดับ

หนองในเทียมเกิดจาก Chlamydia trachomatis เป็นหลัก รองลงมาคือ Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum และ Trichomonas vaginalis ระยะฟักตัว 1-5 สัปดาห์ อาการน้อยกว่าหนองในแท้ ผู้ชายมีมูกใสหรือขุ่นและคันท่อปัสสาวะ ผู้หญิงส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่ถ้าไม่รักษาจะเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบ ท่อนำไข่ตีบ ตั้งครรภ์นอกมดลูก และมีบุตรยาก

ยาที่แนะนำคือ doxycycline 100 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน เพราะได้ผลดีกว่า azithromycin โดยเฉพาะการติดเชื้อที่ทวารหนัก ทางเลือกคือ azithromycin 1 ก. รับประทานครั้งเดียว (กินตอนท้องว่าง) ซึ่งเหมาะเมื่อกังวลเรื่องการกินยาไม่ครบ หรือ levofloxacin 500 มก. วันละครั้ง นาน 7 วัน หญิงตั้งครรภ์ห้ามใช้ doxycycline ให้ใช้ azithromycin 1 ก. ครั้งเดียว ทางเลือกคือ amoxicillin 500 มก. วันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน และควรตรวจซ้ำหลังรักษาประมาณ 4 สัปดาห์ Doxycycline ต้องดื่มน้ำตามมากๆ และไม่นอนทันทีหลังกินยาเพื่อป้องกันหลอดอาหารอักเสบ หลีกเลี่ยงการกินพร้อมนม ยาลดกรด หรือธาตุเหล็ก และระวังผิวไวต่อแสง

ท่อปัสสาวะอักเสบที่เป็นซ้ำหรือไม่หายหลังได้ doxycycline ให้นึกถึง M. genitalium หรือ T. vaginalis ถ้าไม่มีการตรวจการดื้อยา ให้ doxycycline 7 วัน ตามด้วย moxifloxacin 400 มก. วันละครั้ง นาน 7 วัน ถ้าตรวจได้และเชื้อไวต่อ macrolide ให้ doxycycline 7 วัน ตามด้วย azithromycin 1 ก. วันแรกและ 500 มก. อีก 3 วัน (รวม 2.5 ก.)

เกิดจาก Treponema pallidum ระยะที่ 1 เป็นแผลริมแข็ง (chancre) ขอบนูนแข็ง ก้นแผลสะอาด ไม่เจ็บ มักมีแผลเดียว หายเองใน 3-6 สัปดาห์ ระยะที่ 2 เกิดหลังจากนั้นประมาณ 3-12 สัปดาห์ มีผื่นไม่คันกระจายทั้งตัวรวมถึงฝ่ามือฝ่าเท้า condyloma lata ผมร่วงเป็นหย่อม และ mucous patch ระยะแฝงไม่มีอาการ แบ่งเป็นระยะแฝงช่วงต้น (ติดเชื้อไม่เกิน 1 ปี) และช่วงปลาย (เกิน 1 ปีหรือไม่ทราบระยะเวลา) ระยะที่ 3 เกิดหลังติดเชื้อหลายปี เช่น gumma และโรคหลอดเลือดแดงใหญ่ ส่วนซิฟิลิสระบบประสาท ตา และหูเกิดได้ทุกระยะ

การตรวจเลือดมี 2 กลุ่ม คือ non-treponemal test (VDRL, RPR) ซึ่งใช้ติดตามผลการรักษาด้วยระดับ titer แต่ให้ผลบวกลวงได้ และ treponemal test (TPHA, TPPA, FTA-ABS, EIA/CLIA) ซึ่งจำเพาะและมักบวกตลอดชีวิต การวินิจฉัยต้องให้ผลบวกทั้งสองกลุ่ม หลังรักษาซิฟิลิสระยะต้น titer ของ VDRL หรือ RPR ควรลดลงอย่างน้อย 4 เท่า (เช่นจาก 1:32 เป็น 1:8) ภายใน 6-12 เดือน ส่วนระยะท้ายอาจใช้เวลา 12-24 เดือน ถ้าไม่ลดลงตามเกณฑ์หรือเพิ่มขึ้น 4 เท่า ให้ประเมินการติดเชื้อซ้ำหรือซิฟิลิสระบบประสาท และรักษาซ้ำด้วย benzathine penicillin G สัปดาห์ละครั้ง 3 ครั้ง

Benzathine penicillin G เป็นยาหลักทุกระยะยกเว้นระบบประสาท ซิฟิลิสระยะที่ 1, 2 และระยะแฝงช่วงต้นใช้ 2.4 ล้านยูนิต IM ครั้งเดียว (แบ่งฉีดสะโพกข้างละ 1.2 ล้านยูนิต) ระยะแฝงช่วงปลาย ไม่ทราบระยะเวลา และระยะที่ 3 (ยกเว้นระบบประสาท) ใช้ 2.4 ล้านยูนิต IM สัปดาห์ละครั้ง 3 ครั้ง ในผู้ที่ไม่ตั้งครรภ์ถ้าเว้นห่างระหว่างเข็มไม่เกิน 14 วันยังให้ต่อได้ เกินกว่านั้นต้องเริ่มชุดใหม่ ส่วนหญิงตั้งครรภ์ต้องฉีดห่างกัน 7 วันอย่างเคร่งครัด ถ้าคลาดเคลื่อนต้องเริ่มชุดใหม่ ซิฟิลิสระบบประสาท ตา หรือหู ใช้ aqueous crystalline penicillin G 18-24 ล้านยูนิต/วัน แบ่งให้ 3-4 ล้านยูนิต IV ทุก 4 ชั่วโมง นาน 10-14 วัน ทางเลือกคือ procaine penicillin 2.4 ล้านยูนิต IM วันละครั้ง ร่วมกับ probenecid 500 มก. วันละ 4 ครั้ง หรือ ceftriaxone 2 ก. วันละครั้ง นาน 10-14 วัน

ผู้ที่แพ้ penicillin และไม่ตั้งครรภ์ ซิฟิลิสระยะต้นใช้ doxycycline 100 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 14 วัน (ระยะท้าย 28 วัน) หรือ ceftriaxone 1-2 ก. วันละครั้ง นาน 10-14 วัน แนวทางไทยยังมี azithromycin 2 ก. ครั้งเดียวและ erythromycin เป็นทางเลือก แต่ CDC ไม่แนะนำ azithromycin เพราะ T. pallidum ดื้อ macrolide หญิงตั้งครรภ์ต้องใช้ penicillin เท่านั้น เพราะเป็นยาเดียวที่รักษาทารกในครรภ์ได้อย่างเชื่อถือได้ ถ้าแพ้ penicillin ต้องทำ desensitization แล้วให้ penicillin erythromycin ไม่ผ่านรกในระดับที่เพียงพอจึงไม่ป้องกันซิฟิลิสแต่กำเนิด ทารกที่เป็นซิฟิลิสแต่กำเนิดใช้ aqueous crystalline penicillin G 50,000 ยูนิต/กก. IV ทุก 12 ชั่วโมงใน 7 วันแรก แล้วทุก 8 ชั่วโมงจนครบ 10 วัน

Jarisch-Herxheimer reaction เป็นปฏิกิริยาเฉียบพลันภายใน 24 ชั่วโมงหลังยาครั้งแรก จากการที่เชื้อจำนวนมากถูกทำลายและปล่อยสารกระตุ้นการอักเสบ ผู้ป่วยมีไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ และผื่นเดิมชัดขึ้น พบบ่อยในซิฟิลิสระยะที่ 2 ไม่ใช่การแพ้ยา จึงไม่ต้องหยุดหรือเปลี่ยนยา รักษาตามอาการด้วย paracetamol ในหญิงตั้งครรภ์อาจกระตุ้นการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดหรือภาวะทารกเครียด จึงแนะนำให้มาโรงพยาบาลถ้ามีอาการ แต่ไม่ควรชะลอการรักษา

แผลริมอ่อน (chancroid) เกิดจาก Haemophilus ducreyi แผลขอบนุ่มไม่เรียบ ก้นแผลสกปรก เจ็บมาก มักมีหลายแผล ร่วมกับต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโตกดเจ็บและเป็นหนอง ย้อมแกรมพบ gram-negative short rod เรียงตัวแบบฝูงปลา (school of fish) การรักษาคือ ceftriaxone 250-500 มก. IM ครั้งเดียว หรือ azithromycin 1 ก. ครั้งเดียว ทางเลือกคือ ciprofloxacin 500 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน (ไม่ใช้ในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร) หรือ erythromycin base 500 มก. วันละ 3-4 ครั้ง นาน 7 วัน หนองในต่อมน้ำเหลืองให้เจาะดูดด้วยเข็มผ่านผิวหนังปกติ ไม่ควรผ่าระบายเพราะแผลหายช้า ผู้ติดเชื้อเอชไอวีแผลหายช้าและอาจต้องรักษานานขึ้น

ฝีมะม่วง (lymphogranuloma venereum) เกิดจาก C. trachomatis serovar L1-L3 แผลที่อวัยวะเพศเล็กและหายเร็ว ตามด้วยต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโตกดเจ็บ อาจเห็นร่องแบ่ง (groove sign) และในผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักเกิด proctocolitis การรักษาคือ doxycycline 100 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 21 วัน ทางเลือกคือ azithromycin 1 ก. สัปดาห์ละครั้ง 3 สัปดาห์ หรือ erythromycin base 500 มก. วันละ 4 ครั้ง นาน 21 วัน ซึ่งใช้ในหญิงตั้งครรภ์

เริมที่อวัยวะเพศเกิดจาก herpes simplex virus type 2 เป็นหลัก มีตุ่มน้ำใสเป็นกลุ่มที่แตกเป็นแผลตื้นและเจ็บ ครั้งแรกมักรุนแรงร่วมกับไข้และต่อมน้ำเหลืองโต ยาต้านไวรัสลดความรุนแรงและระยะเวลาแต่ไม่กำจัดเชื้อ และยาทาไม่มีประโยชน์ ครั้งแรกใช้ acyclovir 400 มก. วันละ 3 ครั้ง หรือ valacyclovir 1 ก. วันละ 2 ครั้ง หรือ famciclovir 250 มก. วันละ 3 ครั้ง นาน 7-10 วัน การกลับเป็นซ้ำให้เริ่มยาภายใน 1 วันหลังมีแผลหรือตั้งแต่มีอาการนำ เช่น acyclovir 800 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ valacyclovir 500 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน ผู้ที่เป็นซ้ำบ่อยตั้งแต่ 6 ครั้งต่อปีให้ยากดการกำเริบ (suppressive therapy) เช่น acyclovir 400 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ valacyclovir 500 มก.-1 ก. วันละครั้ง ซึ่งลดการกลับเป็นซ้ำได้ร้อยละ 70-80 และลดการแพร่เชื้อสู่คู่ หญิงตั้งครรภ์ใช้ acyclovir ได้และแนะนำยากดการกำเริบตั้งแต่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ แผลประคบด้วย NSS หรือ 3% boric acid ครั้งละ 15 นาทีเพื่อลดการแสบ

Trichomoniasis เกิดจากโปรโตซัว T. vaginalis ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตกขาวสีเหลืองเขียว มีฟอง กลิ่นเหม็น คันมาก ปากมดลูกมีจุดเลือดออก (strawberry cervix) pH มากกว่า 4.5 และพบเชื้อเคลื่อนไหวใน wet smear ผู้ชายมักไม่มีอาการ จึงต้องรักษาคู่ทุกราย CDC 2021 แนะนำ metronidazole 500 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วันในผู้หญิง และ 2 ก. ครั้งเดียวในผู้ชาย แนวทางไทยให้ metronidazole 2 ก. ครั้งเดียว หรือ 400-500 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 5-7 วัน ทางเลือกคือ tinidazole 2 ก. ครั้งเดียว หญิงตั้งครรภ์ใช้ metronidazole ได้

Bacterial vaginosis เกิดจากการเสียสมดุลของเชื้อในช่องคลอด ลดลงของ Lactobacillus และเพิ่มขึ้นของ Gardnerella vaginalis และ anaerobe ตกขาวสีเทาบางเคลือบผนังช่องคลอด กลิ่นคาวปลา ไม่ค่อยคัน วินิจฉัยด้วย Amsel criteria คือ pH มากกว่า 4.5, whiff test บวก (หยด 10% KOH แล้วมีกลิ่นคาวปลา) และพบ clue cells รักษาด้วย metronidazole 400-500 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หรือ metronidazole gel ทางช่องคลอด 5 วัน หรือ clindamycin cream 2% ทางเลือกคือ tinidazole หรือ clindamycin 300 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน ไม่ต้องรักษาคู่เพศชาย

ช่องคลอดอักเสบจากเชื้อรา Candida ไม่จัดเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ปัจจัยเสี่ยงคือการตั้งครรภ์ เบาหวาน ยาปฏิชีวนะ corticosteroid และยาคุมกำเนิด ตกขาวข้นขาวคล้ายนมบูด ไม่มีกลิ่น คันและแสบช่องคลอดมาก pH 4-4.5 และพบ pseudohyphae ใน 10% KOH รักษาด้วย clotrimazole เหน็บช่องคลอด 500 มก. ครั้งเดียว 200 มก. นาน 3 วัน หรือ 100 มก. นาน 6-7 วัน หรือ fluconazole 150 มก. รับประทานครั้งเดียว หญิงตั้งครรภ์ใช้ได้เฉพาะยาเหน็บกลุ่ม azole (นานขึ้น 7 วัน) ห้ามใช้ fluconazole รับประทาน ผู้ที่เป็นซ้ำตั้งแต่ 4 ครั้งต่อปีให้ fluconazole 100-200 มก. วันที่ 1, 4 และ 7 แล้วสัปดาห์ละครั้งนาน 6 เดือน ไม่ต้องรักษาคู่

Metronidazole และ tinidazole ทำให้เกิด disulfiram-like reaction จึงต้องงดแอลกอฮอล์ระหว่างกินยาและหลังหยุดยา 24 ชั่วโมง (metronidazole) หรือ 72 ชั่วโมง (tinidazole) ยาทำให้ลิ้นรับรสโลหะ ปัสสาวะสีน้ำตาลเข้ม และเพิ่มฤทธิ์ warfarin โดยยับยั้ง CYP2C9 ต้องติดตาม INR หญิงให้นมบุตรที่ได้ metronidazole 2 ก. ครั้งเดียวควรงดให้นม 12-24 ชั่วโมง