ทางเดินอาหารและตับ

การป้องกันแผลในกระเพาะอาหารจากภาวะวิกฤต (Stress Ulcer Prophylaxis)

Stress-related mucosal damage (SRMD) หรือ stress ulcer คือการบาดเจ็บของเยื่อบุทางเดินอาหารส่วนบนในผู้ป่วยวิกฤต พบได้ร้อยละ 75-100 ของผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤตภายในไม่กี่วันแรก ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่บางรายเกิดเลือดออกที่มีนัยสำคัญทางคลินิก ซึ่งเพิ่มอัตราตายและระยะเวลานอนโรงพยาบาล การให้ยาป้องกัน (stress ulcer prophylaxis, SUP) ลดการเกิดเลือดออกได้ แต่ไม่ลดอัตราตาย จึงควรให้เฉพาะผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงและหยุดเมื่อหมดข้อบ่งชี้ ปัญหาที่พบบ่อยในทางปฏิบัติคือการให้ยาต่อเนื่องหลังย้ายออกจากหอผู้ป่วยวิกฤตหรือหลังจำหน่ายโดยไม่มีข้อบ่งชี้

พยาธิสรีรวิทยาและนิยามเลือดออก

ภาวะวิกฤต เช่น ช็อก sepsis หรือการใช้เครื่องช่วยหายใจ ทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะในช่องท้องลดลง (splanchnic hypoperfusion) เยื่อบุกระเพาะอาหารขาดเลือด การหลั่ง mucus และ bicarbonate ลดลง และกรดซึมย้อนเข้าเยื่อบุได้มากขึ้น จนเกิดรอยถลอกหรือแผล โดยเฉพาะที่ส่วน fundus และ body ของกระเพาะอาหาร

Overt bleeding คือมีเลือดออกที่เห็นได้ เช่น อาเจียนเป็นเลือด มีเลือดในสายให้อาหาร หรือถ่ายดำ ส่วน clinically important bleeding คือ overt bleeding ที่มีผลต่อระบบไหลเวียน เช่น ความดัน systolic ลดลงมากกว่า 20 mmHg ชีพจรเพิ่มขึ้นมากกว่า 20 ครั้ง/นาที ความดันลดลงมากกว่า 10 mmHg เมื่อเปลี่ยนท่า หรือฮีโมโกลบินลดลงมากกว่า 2 ก./ดล. ร่วมกับต้องให้เลือด

ข้อบ่งชี้และปัจจัยเสี่ยง

แนวทาง ASHP (1999) แนะนำให้ SUP ในผู้ป่วยวิกฤตที่มี major risk factor อย่างน้อย 1 ข้อ หรือ minor risk factor ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป ปัจจัยเสี่ยงอิสระที่สำคัญที่สุดจากการศึกษาคือการใช้เครื่องช่วยหายใจนานกว่า 48 ชั่วโมงและภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ (coagulopathy)

แนวทาง SCCM/ASHP ปี 2024 เน้นการประเมินความเสี่ยงเลือดออกเป็นรายบุคคล แนะนำให้ SUP ในผู้ป่วยวิกฤตที่มีความเสี่ยงเลือดออก เช่น coagulopathy, ช็อก และโรคตับเรื้อรัง และไม่แนะนำให้ SUP ในผู้ป่วยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง ผู้ป่วยที่อยู่นอกหอผู้ป่วยวิกฤตซึ่งไม่ได้เจ็บป่วยวิกฤตโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องได้ SUP

Major: ใช้เครื่องช่วยหายใจ >48 ชม., coagulopathy (เกล็ดเลือด <50,000/mm³, INR >1.5 หรือ PTT >2 เท่าของค่าควบคุม), ประวัติแผลหรือเลือดออกในทางเดินอาหารภายใน 1 ปีก่อนนอนโรงพยาบาล, บาดเจ็บสมองหรือ GCS <10, บาดเจ็บไขสันหลัง, แผลไหม้ >35% ของพื้นที่ผิว, บาดเจ็บหลายระบบ, ตับวาย, partial hepatectomy, ปลูกถ่ายตับหรือไต
Minor: sepsis, นอนหอผู้ป่วยวิกฤต >1 สัปดาห์, มีเลือดออกแฝงนานตั้งแต่ 6 วัน, ได้สเตียรอยด์ขนาดสูง (เทียบเท่า hydrocortisone >250 มก./วัน), ใช้ยาต้านเกล็ดเลือด

การเลือกยาและขนาดยา

ยาที่ใช้คือยากดกรด ได้แก่ proton pump inhibitor (PPI) และ H2-receptor antagonist (H2RA) PPI ยับยั้งกรดได้ดีกว่า โดยคง pH ในกระเพาะมากกว่า 3 ได้ประมาณ 17 ชั่วโมงต่อวัน ขณะที่ H2RA คงได้ประมาณ 10 ชั่วโมง การวิเคราะห์อภิมานพบว่า PPI ลดเลือดออกที่มีนัยสำคัญได้มากกว่า H2RA และแนวทาง SCCM/ASHP 2024 แนะนำ PPI หรือ H2RA โดยไม่แนะนำ sucralfate และ antacid เพราะได้ผลด้อยกว่า

H2RA มีข้อจำกัดเรื่อง tolerance ซึ่งเกิดได้ภายใน 1-3 วันของการให้ทางหลอดเลือดดำ ทำให้ฤทธิ์ลดลง และต้องปรับขนาดตามการทำงานของไต หากเกิด tolerance ให้เปลี่ยนเป็น PPI Ranitidine ถูกเรียกคืนจากตลาดในปี 2020 เนื่องจากปนเปื้อน NDMA ปัจจุบันจึงใช้ famotidine

ขนาดยาที่ใช้บ่อย ได้แก่ omeprazole, esomeprazole หรือ pantoprazole 40 มก. วันละครั้ง ทางปาก ทางสายให้อาหาร หรือทางหลอดเลือดดำ และ famotidine 20 มก. ทุก 12 ชั่วโมง (ลดขนาดเมื่อ CrCl ต่ำ) ผู้ที่รับประทานหรือให้ยาทางสายให้อาหารได้ควรให้ทางนั้นแทนการให้ทางหลอดเลือดดำ หากให้ทาง NG tube ควรใช้ omeprazole suspension หรือเม็ดยาชนิดแตกตัวในปากหรือเม็ดยาที่เป็น multiple-unit pellet ละลายในน้ำ ห้ามบดเม็ดยาเคลือบเอนเทอริก

PPI 40 มก. วันละครั้ง (PO/NG/IV)
Famotidine 20 มก. q12h; ปรับตามไต; ระวัง tolerance
ไม่แนะนำ sucralfate/antacid เป็นทางเลือกหลัก
รับประทานได้ → ให้ทางปากหรือสายให้อาหาร แทน IV

หลักฐานเรื่องประโยชน์และความเสี่ยง

การศึกษา SUP-ICU (2018) ซึ่งเปรียบเทียบ pantoprazole กับยาหลอกในผู้ป่วยวิกฤตที่มีความเสี่ยง พบว่าอัตราตายที่ 90 วันไม่ต่างกัน การศึกษา PEPTIC (2020) พบว่าอัตราตายในโรงพยาบาลระหว่างการใช้ PPI กับ H2RA ไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ และการศึกษา REVISE (2024) ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจพบว่า pantoprazole ลดเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนที่มีนัยสำคัญได้โดยไม่เพิ่ม ventilator-associated pneumonia และอัตราตายไม่ต่างกัน

การศึกษาแบบสังเกตในอดีตพบความสัมพันธ์ระหว่างยากดกรดกับปอดอักเสบในโรงพยาบาลและการติดเชื้อ C. difficile แต่การศึกษาแบบสุ่มขนาดใหญ่ข้างต้นไม่พบว่าเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม การใช้ยากดกรดโดยไม่มีข้อบ่งชี้ยังเป็นปัญหาเพราะเพิ่มค่าใช้จ่าย มีอันตรกิริยา และมักถูกใช้ต่อเนื่องหลังจำหน่ายโดยไม่จำเป็น

ระยะเวลาและการหยุดยา

ยังไม่มีระยะเวลาที่กำหนดชัดเจน แนะนำให้ SUP ตราบเท่าที่ยังมีปัจจัยเสี่ยง และหยุดยาเมื่อปัจจัยเสี่ยงหมดไป เช่น หย่าเครื่องช่วยหายใจได้ แก้ไข coagulopathy แล้ว ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ปกติ หรือย้ายออกจากหอผู้ป่วยวิกฤต

เภสัชกรควรทบทวนข้อบ่งชี้ทุกวันและก่อนย้ายหอผู้ป่วยหรือจำหน่าย ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้อื่นในการใช้ยากดกรด เช่น แผลในกระเพาะอาหาร GERD หรือกำลังใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิดร่วมกับปัจจัยเสี่ยง ต้องแยกให้ชัดว่าใช้ยาด้วยข้อบ่งชี้ใดเพื่อไม่ให้หยุดยาผิดพลาด

ตารางอ้างอิงด่วน

ข้อบ่งชี้ (ASHP 1999): Major ≥1 ข้อ หรือ minor ≥2 ข้อ
ปัจจัยเสี่ยงหลัก: เครื่องช่วยหายใจ >48 ชม. และ coagulopathy
Coagulopathy: เกล็ดเลือด <50,000/mm³, INR >1.5 หรือ PTT >2 เท่า
ยาที่เลือก: PPI 40 มก./วัน หรือ famotidine 20 มก. q12h; ไม่แนะนำ sucralfate/antacid
ข้อจำกัด H2RA: Tolerance ภายใน 1-3 วัน; ปรับตามไต
ผลลัพธ์: ลดเลือดออก แต่ไม่ลดอัตราตาย
หยุดยาเมื่อ: ปัจจัยเสี่ยงหมด, รับประทานได้ปกติ, ย้ายออกจาก ICU

แหล่งอ้างอิง

Society of Critical Care Medicine / American Society of Health-System Pharmacists (SCCM/ASHP) — Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults (2024)
American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) — ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis (1999)
Cook D, et al. (REVISE Investigators) — Stress Ulcer Prophylaxis during Invasive Mechanical Ventilation (N Engl J Med) (2024)

คำเตือน: เนื้อหานี้จัดทำขึ้นเพื่อการทบทวนความรู้ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกฉบับสมบูรณ์และไม่สามารถใช้แทนดุลยพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพ โปรดตรวจสอบความถูกต้องกับแหล่งอ้างอิงฉบับเต็มก่อนนำไปใช้จริง

พร้อมทบทวนด้วยแบบทดสอบแล้ว?

คลังข้อสอบ 18 ข้อ สุ่มมาให้ทำแต่ละรอบ ให้คะแนนทันทีพร้อมเฉลย

เริ่มทำแบบทดสอบ