โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)

Ischemic stroke เกิดจาก large-artery atherosclerosis, small-vessel disease (lacunar infarct ซึ่งสัมพันธ์กับความดันโลหิตสูงและเบาหวาน) หรือ cardioembolism (โดยเฉพาะ AF, ลิ้นหัวใจผิดปกติ, LV thrombus หลัง MI) Hemorrhagic stroke แบ่งเป็น intracerebral hemorrhage (ICH) ซึ่งสาเหตุหลักคือความดันโลหิตสูงเรื้อรังและการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด และ subarachnoid hemorrhage (SAH) ซึ่งมักเกิดจาก aneurysm แตก อาการเด่นคือปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันที่สุดในชีวิต (thunderclap headache) และคอแข็ง

Transient ischemic attack (TIA) คือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวที่อาการหายภายใน 24 ชั่วโมง (ส่วนใหญ่ภายใน 1 ชั่วโมง) และไม่พบเนื้อสมองตายจากภาพถ่ายรังสี ความเสี่ยงเกิด stroke ตามมาสูงที่สุดใน 48 ชั่วโมงแรก จึงต้องประเมินและเริ่มยาโดยเร็ว ประเมินความเสี่ยงด้วย ABCD2 score (Age ≥60 ปี = 1, BP ≥140/90 = 1, Clinical: แขนขาอ่อนแรงซีกเดียว = 2 หรือพูดผิดปกติโดยไม่อ่อนแรง = 1, Duration ≥60 นาที = 2 หรือ 10-59 นาที = 1, Diabetes = 1; คะแนนเต็ม 7) คะแนน ≥4 ถือว่าเสี่ยงสูง

ประชาชนควรรู้จักสัญญาณเตือน BE FAST ได้แก่ Balance (เดินเซ), Eyes (ตามัวหรือเห็นภาพซ้อนเฉียบพลัน), Face (หน้าเบี้ยว ปากตก), Arm (แขนขาอ่อนแรงซีกเดียว), Speech (พูดไม่ชัด) และ Time (รีบโทร 1669 และบันทึกเวลาที่เห็นผู้ป่วยปกติครั้งสุดท้าย) ที่โรงพยาบาลให้ตรวจระดับน้ำตาลปลายนิ้วทันทีเพื่อแยกภาวะน้ำตาลต่ำซึ่งเลียนแบบ stroke ได้ ประเมินความรุนแรงด้วย NIH Stroke Scale (NIHSS; 0-42 คะแนน) และส่ง non-contrast CT brain โดยเร็ว (เป้าหมายภายใน 20-25 นาทีหลังมาถึง) เพื่อแยกเลือดออก

IV alteplase (rt-PA) ขนาด 0.9 มก./กก. (สูงสุด 90 มก.) ให้ร้อยละ 10 ของขนาดยาแบบ IV bolus ใน 1 นาที และอีกร้อยละ 90 หยดต่อเนื่องใน 60 นาที ต้องเริ่มภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ (นับจากเวลาที่เห็นผู้ป่วยปกติครั้งสุดท้าย) ยิ่งให้เร็วยิ่งได้ประโยชน์ เป้าหมาย door-to-needle ≤60 นาที Tenecteplase 0.25 มก./กก. (สูงสุด 25 มก.) IV bolus ครั้งเดียว เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันตาม ESO 2023 และให้ง่ายกว่าเพราะไม่ต้องหยดต่อเนื่อง

ข้อห้ามสำคัญของยาละลายลิ่มเลือด ได้แก่ CT พบเลือดออกหรือ infarct กว้างเกิน 1/3 ของ MCA territory, เคยมีเลือดออกในสมอง, มี ischemic stroke หรือบาดเจ็บศีรษะรุนแรงภายใน 3 เดือน, ผ่าตัดในกะโหลกศีรษะหรือไขสันหลังภายใน 3 เดือน, เลือดออกในทางเดินอาหารภายใน 21 วัน, ความดันโลหิตคงอยู่ >185/110 มม.ปรอทแม้ให้ยาลดความดันแล้ว, เกล็ดเลือด <100,000/มม.3, INR >1.7 หรือ PT >15 วินาที, aPTT ผิดปกติจาก heparin ภายใน 48 ชั่วโมง, ได้รับ LMWH ขนาดรักษาภายใน 24 ชั่วโมง, ได้รับ DOAC ภายใน 48 ชั่วโมง และน้ำตาลในเลือด <50 มก./ดล. (ต้องแก้ไขก่อนแล้วประเมินใหม่)

ระหว่างและหลังให้ alteplase ต้องประเมินระบบประสาทและวัดความดันโลหิตทุก 15 นาทีใน 2 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาทีใน 6 ชั่วโมงถัดมา และทุก 1 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมง คุมความดันให้ ≤180/105 มม.ปรอท หากผู้ป่วยปวดศีรษะรุนแรง คลื่นไส้อาเจียน หรืออาการทางระบบประสาทแย่ลง ให้หยุดยาทันทีและส่ง CT ด่วน ควรเลี่ยงการใส่สาย NG หรือสายสวนปัสสาวะในช่วงแรก และงดยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดใน 24 ชั่วโมงแรก จนกว่า CT ซ้ำจะไม่พบเลือดออก ผลไม่พึงประสงค์อื่นที่ต้องเฝ้าระวังคือ orolingual angioedema โดยเฉพาะผู้ที่ใช้ ACEI

Mechanical thrombectomy แนะนำในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่ (large vessel occlusion) ของ internal carotid หรือ MCA ส่วนต้น ภายใน 6 ชั่วโมง และอาจทำได้ถึง 24 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่คัดเลือกจากภาพถ่ายรังสีสมอง โดยให้ alteplase ก่อนได้หากเข้าเกณฑ์ ไม่ต้องรอดูผลตอบสนองต่อยา

ผู้ป่วย ischemic stroke ที่ไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด ไม่ต้องลดความดันโลหิตหากไม่เกิน 220/120 มม.ปรอท เพราะเนื้อสมองรอบรอยโรค (penumbra) ต้องอาศัยความดันในการคงการไหลเวียน ยกเว้นมีข้อบ่งชี้อื่น เช่น aortic dissection, acute MI, หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน, hypertensive encephalopathy หรือไตวายเฉียบพลัน หากความดัน >220/120 มม.ปรอท ให้ลดลงประมาณร้อยละ 15 ใน 24 ชั่วโมงแรก ยาที่ใช้ได้แก่ nicardipine IV เริ่ม 5 มก./ชม. ปรับเพิ่ม 2.5 มก./ชม. ทุก 5-15 นาที (สูงสุด 15 มก./ชม.) หรือ labetalol 10-20 มก. IV ใน 1-2 นาที ไม่ควรใช้ nifedipine อมใต้ลิ้นเพราะลดความดันเร็วและคาดเดาไม่ได้

การดูแลทั่วไป ได้แก่ ให้ออกซิเจนเมื่อ SpO2 <94%, รักษาไข้ด้วย paracetamol, ให้สารน้ำ NSS โดยหลีกเลี่ยงสารน้ำ hypotonic เช่น 5% dextrose in water ซึ่งเพิ่มสมองบวม, คุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในช่วง 140-180 มก./ดล. และแก้ไขภาวะน้ำตาลต่ำ <60 มก./ดล., ประเมินการกลืน (dysphagia screening) ก่อนให้อาหารหรือยาทางปากเพื่อป้องกันสำลัก และป้องกัน DVT ในผู้ป่วยที่เคลื่อนไหวไม่ได้ด้วย intermittent pneumatic compression ไม่แนะนำให้ยากันชักเพื่อป้องกัน (prophylactic anticonvulsant) และไม่แนะนำ corticosteroid สำหรับสมองบวมจาก stroke

ไม่แนะนำให้ heparin หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดในขนาดรักษาแบบเร่งด่วนเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำระยะแรก เพราะเพิ่มความเสี่ยงเลือดออกในสมองโดยไม่ได้ประโยชน์ชัดเจน สำหรับสมองบวมรุนแรงอาจใช้ mannitol 0.25-0.5 ก./กก. IV ใน 20 นาที ทุก 6 ชั่วโมง หรือ hypertonic saline ร่วมกับพิจารณาผ่าตัดลดความดันในกะโหลกศีรษะ

ผู้ป่วย ischemic stroke ทุกรายที่ไม่มีข้อห้ามควรได้รับ aspirin 160-325 มก. ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ (หากได้ alteplase ให้เริ่มหลัง 24 ชั่วโมง) แล้วลดเป็นขนาดต่ำ 81 มก./วัน แนวทางของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย (2560) ระบุว่าหากใช้ aspirin ไม่ได้อาจพิจารณา cilostazol 200 มก./วัน

ผู้ป่วย minor ischemic stroke (NIHSS ≤3) หรือ high-risk TIA (ABCD2 ≥4) ที่ไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด แนะนำ dual antiplatelet therapy (DAPT) เริ่มภายใน 24 ชั่วโมง ได้แก่ clopidogrel loading 300-600 มก. แล้วต่อ 75 มก./วัน ร่วมกับ aspirin 81 มก./วัน (loading 160-325 มก.) นาน 21 วัน จากนั้นใช้ยาต้านเกล็ดเลือดชนิดเดียวต่อเนื่อง (การศึกษา CHANCE และ POINT) ทางเลือกคือ ticagrelor 180 มก. แล้ว 90 มก. วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ aspirin นาน 30 วันในผู้ป่วย NIHSS ≤5 (THALES) ซึ่งมีประโยชน์ในผู้ที่มี CYP2C19 loss-of-function allele ที่ทำให้ clopidogrel ออกฤทธิ์ได้น้อย

ไม่ควรใช้ DAPT ระยะยาวเกิน 90 วันเพื่อป้องกัน stroke ซ้ำ เนื่องจากการศึกษา MATCH และ CHARISMA พบว่าเพิ่มเลือดออกโดยไม่ลดการเกิด stroke ซ้ำอย่างมีนัยสำคัญ

Non-cardioembolic stroke ใช้ยาต้านเกล็ดเลือดชนิดเดียวระยะยาว ได้แก่ aspirin 50-325 มก./วัน (ในไทยนิยม 81 มก.), clopidogrel 75 มก./วัน, aspirin/extended-release dipyridamole 25/200 มก. วันละ 2 ครั้ง (ผลข้างเคียงเด่นคือปวดศีรษะ) หรือ cilostazol 100 มก. วันละ 2 ครั้ง ซึ่งมีหลักฐานในประชากรเอเชียว่าเลือดออกน้อยกว่า aspirin (ห้ามใช้ในหัวใจล้มเหลว) หากเกิด stroke ขณะใช้ aspirin อยู่ ไม่มีหลักฐานว่าการเพิ่มขนาด aspirin ช่วยได้ ควรทบทวนกลไกการเกิดโรคและควบคุมปัจจัยเสี่ยงให้ดีขึ้น

Cardioembolic stroke จาก AF ให้ใช้ oral anticoagulant แทนยาต้านเกล็ดเลือด โดยแนะนำ DOAC (dabigatran 150 มก. วันละ 2 ครั้ง, rivaroxaban 20 มก. วันละครั้ง, apixaban 5 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ edoxaban 60 มก. วันละครั้ง ปรับตามเกณฑ์) มากกว่า warfarin ใน non-valvular AF ส่วนผู้ที่มี mechanical heart valve หรือ moderate-severe mitral stenosis ต้องใช้ warfarin เท่านั้น ระยะเวลาเริ่มยาหลัง stroke ขึ้นกับความรุนแรง AHA/ASA 2021 ระบุว่าการเริ่มในช่วง 2-14 วันเหมาะสม และการศึกษา ELAN พบว่าการเริ่ม DOAC เร็ว (ภายใน 48 ชั่วโมงใน stroke เล็กถึงปานกลาง และวันที่ 6-7 ใน stroke ขนาดใหญ่) ปลอดภัย ไม่ควรใช้ aspirin ร่วมกับ anticoagulant โดยไม่มีข้อบ่งชี้เพิ่ม

Statin แนะนำในผู้ป่วย ischemic stroke/TIA จาก atherosclerosis ทุกราย โดยใช้ high-intensity statin เช่น atorvastatin 40-80 มก. (การศึกษา SPARCL ใช้ atorvastatin 80 มก.) หรือ rosuvastatin 20-40 มก. เป้าหมาย LDL-C <70 มก./ดล. (การศึกษา TST) และเพิ่ม ezetimibe หากยังไม่ถึงเป้าหมาย

ควบคุมความดันโลหิตระยะยาวให้ <130/80 มม.ปรอทสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ตาม AHA/ASA 2021 โดยเริ่มหรือกลับมาใช้ยาลดความดันหลังพ้นระยะเฉียบพลัน (ทั่วไปหลัง 24-72 ชั่วโมงเมื่ออาการคงที่) ยาที่มีหลักฐานได้แก่ thiazide-like diuretic ร่วมกับ ACEI (การศึกษา PROGRESS ใช้ perindopril + indapamide) ควบคุมเบาหวานให้ HbA1c ≤7% งดบุหรี่ ลดแอลกอฮอล์ และออกกำลังกายระดับปานกลางอย่างสม่ำเสมอ ผู้ป่วยที่มี symptomatic carotid stenosis 70-99% ควรได้รับ carotid endarterectomy ภายใน 2 สัปดาห์

ICH ที่มีความดันซิสโตลิก 150-220 มม.ปรอท การลดลงสู่เป้าหมายประมาณ 140 มม.ปรอทอย่างรวดเร็ว (คงไว้ในช่วง 130-150) ปลอดภัยและอาจช่วยลดการขยายของก้อนเลือด แต่การลดต่ำกว่า 130 มม.ปรอทอาจเป็นอันตราย (AHA/ASA 2022) ไม่ควรให้ corticosteroid เพราะไม่มีประโยชน์และเพิ่มการติดเชื้อ ให้ยากันชักเฉพาะเมื่อมีอาการชักเท่านั้น

ICH ที่สัมพันธ์กับยาต้านการแข็งตัวของเลือดต้องหยุดยาและแก้ฤทธิ์ทันที ได้แก่ warfarin ให้ 4-factor prothrombin complex concentrate (4F-PCC) ร่วมกับ vitamin K 10 มก. IV ช้าๆ (FFP เป็นทางเลือกเมื่อไม่มี PCC) dabigatran ให้ idarucizumab 5 ก. IV, rivaroxaban/apixaban ให้ andexanet alfa หรือ 4F-PCC และ unfractionated heparin ให้ protamine sulfate 1 มก. ต่อ heparin 100 ยูนิตที่ได้รับในช่วง 2-3 ชั่วโมงก่อนหน้า (สูงสุด 50 มก.)

SAH จาก aneurysm มีความเสี่ยงหลอดเลือดหดเกร็ง (vasospasm) และสมองขาดเลือดตามมา (delayed cerebral ischemia) ในช่วง 3-14 วันหลังเลือดออก ให้ nimodipine 60 มก. ทางปากหรือทางสายให้อาหาร ทุก 4 ชั่วโมง นาน 21 วัน เริ่มโดยเร็ว (ภายใน 96 ชั่วโมง) หากเกิดความดันโลหิตต่ำให้ปรับเป็น 30 มก. ทุก 2 ชั่วโมง ห้ามให้ยาในรูปแบบแคปซูลทางหลอดเลือดดำ รักษา aneurysm ด้วย coiling หรือ clipping โดยเร็ว

ตรวจสอบข้อห้ามของยาละลายลิ่มเลือดจากประวัติยาอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะ warfarin (ขอผล INR), DOAC (เวลารับประทานยาครั้งสุดท้าย) และ LMWH คำนวณขนาด alteplase ตามน้ำหนักจริงและตรวจทานสัดส่วน bolus/infusion ร่วมกับทีม

ให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องความสำคัญของการใช้ยาป้องกันการเกิดซ้ำอย่างต่อเนื่อง อาการเลือดออกที่ต้องมาพบแพทย์ (อุจจาระดำ ปัสสาวะเป็นเลือด ปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลัน) การหลีกเลี่ยง NSAIDs และยาสมุนไพรที่เพิ่มความเสี่ยงเลือดออก เช่น แปะก๊วย กระเทียมสกัด และการวัดความดันโลหิตที่บ้าน ผู้ป่วยที่มีปัญหาการกลืนต้องได้รับรูปแบบยาที่เหมาะสม ยาที่ห้ามบด เช่น เม็ดออกฤทธิ์นาน (extended-release) ต้องเปลี่ยนรูปแบบ ส่วน dabigatran แคปซูลห้ามแกะผงยาออกเพราะการดูดซึมเพิ่มขึ้นมากจนเสี่ยงเลือดออก