การใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนผ่าตัด

แผลผ่าตัดจำแนกตามโอกาสปนเปื้อนเป็น 4 ระดับ ได้แก่ แผลสะอาด (clean, class I) คือไม่เข้าสู่ทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ และไม่มีการอักเสบ เช่น ผ่าตัดไส้เลื่อน ผ่าตัดเต้านม ผ่าตัดหัวใจ แผลสะอาดปนเปื้อน (clean-contaminated, class II) คือเข้าสู่ทางเดินดังกล่าวภายใต้การควบคุม เช่น ผ่าตัดลำไส้ใหญ่ที่เตรียมลำไส้แล้ว ผ่าตัดถุงน้ำดี ตัดมดลูก ผ่าคลอด แผลปนเปื้อน (contaminated, class III) เช่น แผลอุบัติเหตุเปิดใหม่หรือมีการรั่วของเนื้อหาในลำไส้มาก และแผลสกปรกหรือติดเชื้อ (dirty-infected, class IV) เช่น ไส้ติ่งแตกเป็นหนอง แผลอุบัติเหตุที่เกินกว่าหลายชั่วโมงและมีเนื้อตาย

ยาป้องกันมีข้อบ่งชี้ในแผล class II ทุกชนิด และในแผล class I ที่ใส่วัสดุหรืออวัยวะเทียม (เช่น ข้อเทียม ไส้เลื่อนที่ใช้ mesh ลิ้นหัวใจเทียม) หรือหากติดเชื้อแล้วจะเกิดผลร้ายแรง (เช่น ผ่าตัดหัวใจ ผ่าตัดสมอง) ส่วนแผล class I ที่ไม่มีปัจจัยเหล่านี้ เช่น การผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องแบบนัดล่วงหน้าในผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำ หรือการผ่าตัดศีรษะและคอชนิดสะอาด โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องให้ยา สำหรับแผล class III และ IV ยาที่ให้ถือเป็นการรักษา (treatment) ไม่ใช่การป้องกัน จึงให้ต่อเนื่องตามข้อบ่งชี้ของการติดเชื้อ ไม่ใช่หยุดภายใน 24 ชั่วโมง

Cefazolin เป็นยาหลักสำหรับการผ่าตัดส่วนใหญ่ เพราะครอบคลุม MSSA, streptococci และ GNB ชุมชนบางชนิด (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis) ราคาถูก ค่าครึ่งชีวิตเหมาะสม และมีหลักฐานมากที่สุด ขนาดในผู้ใหญ่คือ 2 ก. ทางหลอดเลือดดำ และ 3 ก. ในผู้ที่น้ำหนักตั้งแต่ 120 กก. ขึ้นไป ในเด็ก 30 มก./กก. การผ่าตัดที่เปิดลำไส้ใหญ่หรือเสี่ยงต่อเชื้อ anaerobe ต้องเพิ่ม metronidazole 500 มก. หรือใช้ cefoxitin 2 ก. หรือ cefotetan 2 ก. ซึ่งครอบคลุม Bacteroides fragilis ทางเลือกอื่นได้แก่ ampicillin-sulbactam 3 ก., ceftriaxone 2 ก. ร่วมกับ metronidazole และ ertapenem 1 ก.

Vancomycin 15 มก./กก. สงวนไว้สำหรับผู้ที่ทราบว่ามีเชื้อ MRSA อาศัยอยู่ (colonization) โรงพยาบาลที่มีอุบัติการณ์ MRSA สูงในการผ่าตัดหัวใจหรือข้อเทียม หรือผู้ที่แพ้ beta-lactam รุนแรง เนื่องจาก vancomycin ฆ่า MSSA ได้ด้อยกว่า cefazolin และไม่ครอบคลุม GNB ในผู้ที่ไม่แพ้ beta-lactam จึงนิยมให้ vancomycin ร่วมกับ cefazolin ไม่ใช่แทน และหากผ่าตัดที่ต้องครอบคลุม GNB ให้เพิ่ม cefazolin, aminoglycoside, aztreonam หรือ fluoroquinolone ตามความเหมาะสม Gentamicin ใช้ขนาด 5 มก./กก. ครั้งเดียว โดยใช้น้ำหนักจริง หรือใช้น้ำหนักปรับ (dosing weight) หากน้ำหนักจริงเกิน 120% ของน้ำหนักตัวในอุดมคติ

ตัวอย่างสูตรตามชนิดการผ่าตัด ได้แก่ ผ่าตัดหัวใจ ผ่าตัดกระดูกและข้อเทียม ผ่าตัดไส้เลื่อนด้วย mesh ใช้ cefazolin (ทางเลือกคือ clindamycin หรือ vancomycin) ผ่าตัดลำไส้ใหญ่ใช้ cefazolin ร่วมกับ metronidazole หรือ cefoxitin ร่วมกับการเตรียมลำไส้และยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานที่ดูดซึมน้อย (neomycin ร่วมกับ erythromycin base หรือ metronidazole) ผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบชนิดไม่แตกใช้ cefoxitin หรือ cefazolin ร่วมกับ metronidazole ผ่าตัดมดลูกใช้ cefazolin และผ่าคลอดใช้ cefazolin ก่อนลงมีด (ไม่ใช่รอหลังหนีบสายสะดือ) โดย ACOG แนะนำเพิ่ม azithromycin 500 มก. ทางหลอดเลือดดำในผู้ที่เจ็บครรภ์คลอดหรือถุงน้ำคร่ำแตกแล้วและต้องผ่าคลอดแบบไม่ได้นัด

ให้ยาทางหลอดเลือดดำให้เสร็จภายใน 60 นาทีก่อนลงมีด เพื่อให้ระดับยาในเนื้อเยื่อสูงสุดในขณะเกิดการปนเปื้อน ยาที่ต้องหยดนาน ได้แก่ vancomycin และ fluoroquinolone ให้เริ่มภายใน 120 นาทีก่อนลงมีด Vancomycin ต้องหยดนาน 1-2 ชั่วโมง (อัตราไม่เกินประมาณ 10 มก./นาที) เพื่อป้องกัน vancomycin infusion reaction (red man syndrome) ซึ่งเป็นปฏิกิริยาแบบ pseudoallergy จากการหลั่ง histamine ทำให้ความดันต่ำระหว่างนำสลบ แนวทาง WHO 2016 กำหนดให้ยาภายใน 120 นาทีก่อนลงมีดโดยคำนึงถึงค่าครึ่งชีวิต ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้นอย่าง cefazolin, cefoxitin และ penicillin จึงควรให้ใกล้เวลาลงมีดภายใน 60 นาที การให้ยาหลังลงมีดหรือหลังผ่าตัดเสร็จไม่ได้ลด SSI

ให้ยาซ้ำระหว่างผ่าตัด (intraoperative redosing) เมื่อผ่าตัดนานเกิน 2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของยา นับจากเวลาที่ให้ยาครั้งแรกก่อนผ่าตัด (ไม่ใช่นับจากเวลาลงมีด) หรือเสียเลือดมากกว่า 1,500 มล. ช่วงเวลาให้ซ้ำตาม ASHP 2013 ได้แก่ cefazolin และ cefuroxime ทุก 4 ชั่วโมง cefoxitin และ ampicillin-sulbactam ทุก 2 ชั่วโมง clindamycin ทุก 6 ชั่วโมง ส่วน vancomycin, gentamicin, metronidazole, ceftriaxone, ertapenem และ fluoroquinolone ไม่ต้องให้ซ้ำ ช่วงเวลาให้ซ้ำอาจสั้นลงในผู้ป่วยแผลไหม้กว้าง และอาจยาวขึ้นในผู้ป่วยไตบกพร่อง

ASHP 2013 แนะนำให้หยุดยาป้องกันภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัดสำหรับการผ่าตัดส่วนใหญ่ และในหลายกรณีการให้ยาครั้งเดียวก่อนผ่าตัด (ร่วมกับการให้ซ้ำระหว่างผ่าตัดหากจำเป็น) ก็เพียงพอ แนวทาง CDC 2017 และ WHO 2016 เข้มงวดขึ้น โดยแนะนำไม่ให้ยาเพิ่มหลังปิดแผลในการผ่าตัดชนิด clean และ clean-contaminated แม้จะใส่ท่อระบาย (drain) ไว้ก็ตาม สำหรับการผ่าตัดหัวใจ แนวทางบางฉบับยอมรับการให้ได้ไม่เกิน 48 ชั่วโมง

การให้ยานานเกินความจำเป็นไม่ลด SSI เพิ่ม แต่เพิ่มความเสี่ยงเชื้อดื้อยา Clostridioides difficile infection และ AKI (เช่น เมื่อใช้ vancomycin ร่วมกับ piperacillin-tazobactam) เภสัชกรควรตรวจสอบคำสั่งยาหลังผ่าตัดที่ระบุ "ให้ต่อจนกว่าจะถอดท่อระบาย" หรือให้ต่อเป็นยาชนิดรับประทาน ซึ่งไม่มีหลักฐานสนับสนุน

ประวัติแพ้ penicillin พบบ่อย แต่ผู้ที่แพ้จริงมีเพียงส่วนน้อย การใช้ยาทางเลือกอย่าง clindamycin หรือ vancomycin แทน cefazolin สัมพันธ์กับ SSI ที่สูงขึ้น จึงควรซักประวัติรายละเอียดอาการแพ้ก่อนเสมอ Cefazolin มีโซ่ข้าง R1 และ R2 ที่ไม่เหมือนกับ penicillin และ cephalosporin อื่น การแพ้ข้ามกับ penicillin จึงต่ำมาก แนวทาง AAAAI/ACAAI 2022 เสนอว่าผู้ที่มีประวัติแพ้ penicillin แบบไม่รุนแรงสามารถรับ cephalosporin ได้โดยไม่ต้องทดสอบก่อน และผู้ที่มีประวัติ anaphylaxis ต่อ penicillin สามารถรับ cephalosporin ที่โซ่ข้างต่างกัน เช่น cefazolin ได้ ทั้งนี้ให้ปฏิบัติตามนโยบายของโรงพยาบาล

ผู้ที่มีประวัติแพ้รุนแรงชนิดล่าช้า เช่น SJS/TEN หรือ DRESS จาก beta-lactam หรือผู้ที่แพ้ cefazolin เอง ควรหลีกเลี่ยง beta-lactam และใช้ยาทางเลือก ได้แก่ clindamycin 900 มก. หรือ vancomycin 15 มก./กก. สำหรับการผ่าตัดที่เชื้อเป้าหมายคือ Gram-positive และหากต้องครอบคลุม GNB ให้เพิ่ม aminoglycoside, aztreonam หรือ fluoroquinolone เช่น ผ่าตัดลำไส้ใหญ่ใช้ clindamycin ร่วมกับ gentamicin หรือ metronidazole ร่วมกับ gentamicin หรือ fluoroquinolone ผ่าคลอดใช้ clindamycin ร่วมกับ gentamicin

ผู้ป่วยควรอาบน้ำด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ผสม chlorhexidine ก่อนผ่าตัด ไม่ควรกำจัดขนบริเวณผ่าตัดเว้นแต่จำเป็น และหากจำเป็นให้ใช้ปัตตาเลี่ยน (clipper) แทนการโกนด้วยมีดโกนซึ่งทำให้ผิวถลอกและเพิ่ม SSI การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัดใช้น้ำยาที่มีแอลกอฮอล์ผสม chlorhexidine gluconate ซึ่งลด SSI ได้ดีกว่า povidone-iodine ชนิดน้ำ ผู้ป่วยที่ตรวจพบเชื้อ S. aureus ในโพรงจมูกและจะผ่าตัดหัวใจหรือกระดูกและข้อควรได้ 2% mupirocin ointment ป้ายจมูกร่วมกับอาบน้ำด้วย chlorhexidine ก่อนผ่าตัด (decolonization)

มาตรการระหว่างและหลังผ่าตัด ได้แก่ ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ต่ำกว่า 200 มก./ดล. ในผู้ป่วยทุกราย (ทั้งที่เป็นและไม่เป็นเบาหวาน) รักษาอุณหภูมิกายให้ปกติ (normothermia) ให้ออกซิเจนเสริมระหว่างผ่าตัดในผู้ที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ใช้ไหมเย็บที่เคลือบ triclosan และไม่จำเป็นต้องหยุดยากดภูมิคุ้มกันอย่าง methotrexate ก่อนผ่าตัดเพื่อลด SSI ทั้งนี้ไม่แนะนำให้คัดกรองเชื้อ ESBL เพื่อปรับยาป้องกันเป็นประจำ