โรคไทรอยด์

Hypothalamus หลั่ง TRH กระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้หลั่ง TSH ซึ่งกระตุ้นต่อมไทรอยด์ให้สร้าง T4 และ T3 โดยอาศัยไอโอดีนและเอนไซม์ thyroid peroxidase (TPO) T4 เป็นฮอร์โมนหลักที่หลั่งออกมา (ค่าครึ่งชีวิตประมาณ 7 วัน) และถูกเปลี่ยนเป็น T3 ซึ่งแรงกว่าที่เนื้อเยื่อส่วนปลายโดย deiodinase (T3 มีค่าครึ่งชีวิตประมาณ 1 วัน) ฮอร์โมนส่วนใหญ่จับกับ thyroxine-binding globulin (TBG) มีเพียงส่วนอิสระ (free T4, free T3) ที่ออกฤทธิ์

TSH เป็นการตรวจคัดกรองที่ไวที่สุดสำหรับโรคไทรอยด์ปฐมภูมิ TSH ต่ำร่วมกับ free T4 และ/หรือ T3 สูง คือ overt hyperthyroidism, TSH ต่ำแต่ free T4 และ T3 ปกติ คือ subclinical hyperthyroidism, TSH สูงร่วมกับ free T4 ต่ำ คือ overt primary hypothyroidism และ TSH สูงแต่ free T4 ปกติ คือ subclinical hypothyroidism ส่วน TSH ต่ำหรือปกติร่วมกับ free T4 ต่ำ บ่งถึง central (secondary) hypothyroidism จากโรคของต่อมใต้สมองหรือ hypothalamus ซึ่งต้องใช้ free T4 ติดตามการรักษาแทน TSH

ยาและภาวะที่รบกวนผลตรวจ ได้แก่ estrogen (ยาคุมกำเนิด การตั้งครรภ์) เพิ่ม TBG ทำให้ total T4 และ total T3 สูงแต่ free T4 ปกติ glucocorticoid และ dopamine กดการหลั่ง TSH และลดการเปลี่ยน T4 เป็น T3 ส่วน biotin ขนาดสูงรบกวน immunoassay ทำให้ผลคล้ายไทรอยด์เป็นพิษ ผู้ป่วยที่เจ็บป่วยรุนแรงอาจมี T3 ต่ำโดยไม่มีโรคไทรอยด์ (nonthyroidal illness) จึงไม่ควรตรวจ TFT โดยไม่มีข้อบ่งชี้ขณะป่วยหนัก

อาการได้แก่ ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว มือสั่น เหงื่อออก ขี้ร้อน น้ำหนักลดแม้กินมาก หงุดหงิด นอนไม่หลับ ถ่ายบ่อย และประจำเดือนน้อย ผู้สูงอายุอาจมาด้วย atrial fibrillation หรือหัวใจล้มเหลว Graves' disease เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่มี TSH receptor antibody (TRAb หรือ TSI) กระตุ้นต่อม ลักษณะเฉพาะคือคอพอกโตทั่วต่อมและอาจได้ยินเสียง bruit ตาโปน (Graves' ophthalmopathy) และ pretibial myxedema การตรวจ radioactive iodine uptake (RAIU) สูงทั่วต่อม

สาเหตุอื่นที่ RAIU สูง ได้แก่ toxic multinodular goiter และ toxic adenoma ส่วนภาวะที่ RAIU ต่ำเกิดจากการรั่วของฮอร์โมนที่สร้างไว้แล้วหรือได้รับฮอร์โมนจากภายนอก ได้แก่ subacute (de Quervain) thyroiditis ซึ่งปวดและกดเจ็บที่ต่อมหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจ painless และ postpartum thyroiditis ภาวะที่เกิดจากไอโอดีนหรือ amiodarone และการกินไทรอยด์ฮอร์โมนเกิน Thyroiditis ไม่ได้เกิดจากการสร้างฮอร์โมนเพิ่ม จึงไม่ตอบสนองต่อยาต้านไทรอยด์ รักษาด้วย beta-blocker และ NSAIDs หรือ prednisolone ในรายที่ปวดมาก

Beta-blocker ใช้บรรเทาอาการใจสั่น มือสั่น และวิตกกังวลในทุกสาเหตุของ thyrotoxicosis ที่มีอาการ โดยเฉพาะผู้สูงอายุหรือชีพจรมากกว่า 90 ครั้ง/นาที propranolol 10-40 มก. วันละ 3-4 ครั้ง (ขนาดสูงยังลดการเปลี่ยน T4 เป็น T3) หรือ atenolol 25-100 มก./วัน ผู้ที่มีโรคหืดอาจใช้ non-dihydropyridine calcium channel blocker แทน

Methimazole (MMI) และ propylthiouracil (PTU) ยับยั้ง thyroid peroxidase จึงลดการเติมไอโอดีนและการจับคู่ของ tyrosine ในการสร้างฮอร์โมนใหม่ PTU มีฤทธิ์เพิ่มคือยับยั้ง 5'-deiodinase ที่เนื้อเยื่อส่วนปลาย ลดการเปลี่ยน T4 เป็น T3 Carbimazole เป็น prodrug ที่เปลี่ยนเป็น methimazole ในร่างกาย MMI เป็นยาที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยเกือบทุกราย เพราะให้วันละครั้งได้ และพิษต่อตับรุนแรงน้อยกว่า PTU ข้อยกเว้นที่ใช้ PTU คือไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ thyroid storm และผู้ที่แพ้ MMI แบบไม่รุนแรงและไม่ต้องการรักษาด้วยแร่รังสีหรือผ่าตัด

ATA 2016 แนะนำขนาดเริ่มต้นของ MMI ตามระดับ free T4 คือ 5-10 มก./วัน เมื่อ free T4 สูง 1-1.5 เท่าของค่าปกติสูงสุด 10-20 มก./วัน เมื่อสูง 1.5-2 เท่า และ 30-40 มก./วัน เมื่อสูง 2-3 เท่า PTU ใช้ 50-150 มก. วันละ 3 ครั้ง ติดตาม free T4 และ T3 ทุก 4-6 สัปดาห์ในช่วงแรกแล้วลดยาเป็นขนาดคงที่ (TSH อาจยังต่ำอยู่หลายเดือน จึงไม่ใช้ TSH ประเมินในช่วงแรก) ให้ยาต่อเนื่อง 12-18 เดือนแล้วพิจารณาหยุดยาเมื่อ TSH และ TRAb กลับเป็นปกติ โอกาสหายขาดประมาณร้อยละ 50 ผู้ที่กลับเป็นซ้ำควรพิจารณาแร่รังสีไอโอดีน ผ่าตัด หรือ MMI ขนาดต่ำระยะยาว

ผลข้างเคียงเล็กน้อยที่พบบ่อยคือผื่นคัน ลมพิษ และปวดข้อ มักรักษาด้วย antihistamine และใช้ยาต่อได้ ผลข้างเคียงร้ายแรงคือ agranulocytosis (neutrophil น้อยกว่า 500 เซลล์/ไมโครลิตร) พบประมาณร้อยละ 0.2-0.5 ส่วนใหญ่เกิดภายใน 90 วันแรก เป็นแบบขึ้นกับขนาดยาสำหรับ MMI ผู้ป่วยต้องหยุดยาและพบแพทย์ทันทีเมื่อมีไข้ เจ็บคอ หรือแผลในปาก เพื่อตรวจ CBC หากเกิด agranulocytosis ห้ามให้ยาซ้ำและห้ามเปลี่ยนไปใช้ thionamide อีกชนิด เพราะแพ้ข้ามกันได้ ต้องเปลี่ยนเป็นแร่รังสีไอโอดีนหรือผ่าตัด

พิษต่อตับของ PTU เป็นแบบ hepatocellular ซึ่งอาจรุนแรงถึงตับวายและต้องปลูกถ่ายตับ (มีคำเตือนแบบ boxed warning) ส่วนของ MMI มักเป็นแบบ cholestatic PTU ยังทำให้เกิด ANCA-associated vasculitis ได้ ATA แนะนำตรวจ CBC และการทำงานของตับก่อนเริ่มยา และให้ผู้ป่วยหยุดยาเมื่อมีอาการตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม ปวดท้องด้านขวาบน หรืออ่อนเพลียมาก

แร่รังสีไอโอดีน (I-131) ถูกจับเข้าต่อมไทรอยด์และทำลายเนื้อเยื่อ ส่วนใหญ่ทำให้เกิด hypothyroidism ตามมาซึ่งต้องใช้ levothyroxine ตลอดชีวิต ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร และควรคุมกำเนิดอย่างน้อย 6 เดือนหลังได้แร่รังสี อาจทำให้ตาโปนแย่ลง ผู้ที่มีตาโปนปานกลางถึงรุนแรงควรได้ corticosteroid ป้องกันหรือเลือกวิธีอื่น ผู้สูงอายุหรือมีโรคหัวใจอาจให้ MMI ก่อนเพื่อให้ฮอร์โมนใกล้ปกติ แล้วหยุด MMI 2-3 วันก่อนกลืนแร่ การผ่าตัดเหมาะกับผู้ที่มีคอพอกใหญ่กดเบียด สงสัยมะเร็ง หรือตาโปนรุนแรง ก่อนผ่าตัดต้องให้ MMI จนฮอร์โมนปกติ และใน Graves' disease ให้ Lugol's solution 5-7 หยด (0.25-0.35 มล.) หรือ SSKI 1-2 หยด วันละ 3 ครั้ง นาน 10 วัน เพื่อลดเลือดไปเลี้ยงต่อม

ไอโอดีนขนาดสูงยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนได้อย่างรวดเร็ว (Wolff-Chaikoff effect) แต่ฤทธิ์อยู่ชั่วคราว Lugol's solution ประกอบด้วย iodine ร้อยละ 5 และ potassium iodide ร้อยละ 10 ในน้ำ การเตรียมต้องละลาย potassium iodide ในน้ำก่อน แล้วจึงละลาย iodine ในสารละลาย KI เพราะ iodine ละลายน้ำได้น้อยแต่รวมกับ iodide เป็น triiodide ที่ละลายได้ดี และบรรจุในขวดแก้วสีชาเพื่อป้องกันแสง ผลข้างเคียงคือ iodism ได้แก่ รสโลหะในปาก แสบร้อนในปาก น้ำลายมาก ต่อมน้ำลายบวม และผื่น

Thyroid storm เป็นภาวะไทรอยด์เป็นพิษรุนแรงที่มีไข้สูง หัวใจเต้นเร็วหรือ AF หัวใจล้มเหลว ความผิดปกติทางสมอง (กระสับกระส่าย สับสน ชัก) และอาการทางเดินอาหารหรือตับ มักมีปัจจัยกระตุ้น เช่น ติดเชื้อ ผ่าตัด คลอด หรือหยุดยาต้านไทรอยด์ ประเมินด้วย Burch-Wartofsky Point Scale (คะแนน ≥45 บ่งชี้ storm) การรักษาตาม ATA 2016 ได้แก่ PTU 500-1,000 มก. แล้ว 250 มก. ทุก 4 ชั่วโมง (หรือ MMI 60-80 มก./วัน) ตามด้วยไอโอดีน (SSKI 5 หยดหรือ Lugol's solution ทุก 6 ชั่วโมง) โดยให้หลัง thionamide อย่างน้อย 1 ชั่วโมงเพื่อไม่ให้ไอโอดีนกลายเป็นวัตถุดิบในการสร้างฮอร์โมนใหม่ ร่วมกับ propranolol 60-80 มก. ทุก 4 ชั่วโมง hydrocortisone 300 มก. IV แล้ว 100 มก. ทุก 8 ชั่วโมง ลดไข้ด้วย paracetamol และการทำให้ตัวเย็น (หลีกเลี่ยง aspirin เพราะแย่งจับ TBG ทำให้ฮอร์โมนอิสระเพิ่ม) และรักษาปัจจัยกระตุ้น

อาการได้แก่ อ่อนเพลีย ขี้หนาว น้ำหนักเพิ่ม ท้องผูก ผิวแห้ง ผมร่วง เสียงแหบ ซึมเศร้า ประจำเดือนมามาก ชีพจรช้า และไขมันในเลือดสูง สาเหตุที่พบบ่อยคือ Hashimoto's thyroiditis (anti-TPO บวก) การรักษาด้วยแร่รังสีหรือผ่าตัด และยา ได้แก่ amiodarone, lithium, interferon-alpha, tyrosine kinase inhibitor และ immune checkpoint inhibitor

Levothyroxine (T4 สังเคราะห์) เป็นยารักษาหลัก ผู้ใหญ่อายุน้อยที่แข็งแรงเริ่มขนาดทดแทนเต็มที่ประมาณ 1.6 มคก./กก./วัน ตามน้ำหนักตัวที่เหมาะสม ผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจเริ่ม 12.5-25 มคก./วัน (หรือ 25-50 มคก./วัน ในผู้สูงอายุที่ไม่มีโรคหัวใจ) แล้วเพิ่มครั้งละ 12.5-25 มคก. ทุก 4-6 สัปดาห์ เพื่อไม่กระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ เป้าหมายคือ TSH อยู่ในช่วงปกติ ตรวจ TSH ซ้ำหลังเริ่มหรือปรับขนาดยา 6-8 สัปดาห์ (T4 ต้องใช้เวลาประมาณ 5 ค่าครึ่งชีวิตจึงถึงระดับคงที่) และเมื่อคงที่แล้วตรวจปีละครั้ง

ควรกิน levothyroxine ตอนท้องว่างพร้อมน้ำเปล่า 30-60 นาทีก่อนอาหารเช้า หรือก่อนนอนอย่างน้อย 3 ชั่วโมงหลังอาหารมื้อเย็น อย่างสม่ำเสมอ ยาที่ลดการดูดซึมต้องกินห่างอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ได้แก่ calcium carbonate ธาตุเหล็ก ยาลดกรดที่มีอะลูมิเนียมหรือแมกนีเซียม sucralfate cholestyramine sevelamer และ orlistat ส่วน PPI กาแฟ และอาหารที่มีใยสูงหรือถั่วเหลืองก็ลดการดูดซึมได้ ยาที่เพิ่มความต้องการ levothyroxine ได้แก่ estrogen (เพิ่ม TBG) และยาเหนี่ยวนำเอนไซม์ เช่น rifampicin, phenytoin และ carbamazepine เมื่อเริ่มหรือเพิ่มขนาด levothyroxine ในผู้ที่ใช้ warfarin ฤทธิ์ warfarin จะเพิ่มขึ้น (เพิ่มการสลาย clotting factor) จึงต้องติดตาม INR

Levothyroxine มีดัชนีการรักษาแคบ การเปลี่ยนยี่ห้อหรือผู้ผลิตควรตรวจ TSH ซ้ำ หากลืมกินยาให้กินทันทีที่นึกได้ และเนื่องจากค่าครึ่งชีวิตยาวจึงกินวันถัดไปรวมกันได้ ไม่แนะนำให้ใช้ T3 (liothyronine) เป็นประจำ และไม่แนะนำไทรอยด์จากสัตว์ (desiccated thyroid) เพราะปริมาณฮอร์โมนและสัดส่วน T3 ไม่คงที่ การได้ยาเกินขนาดเรื้อรังเพิ่มความเสี่ยง atrial fibrillation และกระดูกพรุน โดยเฉพาะผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน

Subclinical hypothyroidism ควรรักษาเมื่อ TSH มากกว่า 10 mIU/L หรือเมื่อ TSH สูงเล็กน้อยในผู้ที่ตั้งครรภ์หรือวางแผนตั้งครรภ์ หรือพิจารณาในผู้ที่มีอาการ anti-TPO บวก หรือโรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้สูงอายุที่ TSH สูงเล็กน้อยมักไม่ต้องรักษา

หญิงตั้งครรภ์ที่เป็น hypothyroidism และใช้ levothyroxine อยู่ ควรเพิ่มขนาดยาร้อยละ 25-30 ทันทีที่ทราบว่าตั้งครรภ์ (เช่น กินเพิ่มอีก 2 เม็ดต่อสัปดาห์) ตรวจ TSH ทุก 4 สัปดาห์จนถึงกลางการตั้งครรภ์ เป้าหมายคือ TSH ในครึ่งล่างของค่าอ้างอิงตามไตรมาส (หรือน้อยกว่า 2.5 mIU/L หากไม่มีค่าอ้างอิงเฉพาะ) และกลับไปใช้ขนาดเดิมหลังคลอด ภาวะไทรอยด์เป็นพิษชั่วคราวในไตรมาสแรกจาก hCG (gestational transient thyrotoxicosis) ซึ่งมักสัมพันธ์กับอาเจียนมาก ไม่ต้องใช้ยาต้านไทรอยด์

Graves' disease ในการตั้งครรภ์ ใช้ PTU ในไตรมาสแรก เพราะ MMI ในช่วงสร้างอวัยวะสัมพันธ์กับความพิการ (aplasia cutis, choanal atresia, esophageal atresia) หลังไตรมาสแรกอาจเปลี่ยนเป็น MMI เพื่อลดพิษต่อตับจาก PTU ใช้ขนาดต่ำที่สุดให้ free T4 อยู่ที่ขอบบนของค่าปกติ เพราะยาผ่านรกและอาจทำให้ทารกมีภาวะไทรอยด์ต่ำและคอพอก ห้ามใช้แร่รังสีไอโอดีน มารดาที่ให้นมบุตรใช้ MMI ได้ถึง 20 มก./วัน

Myxedema coma เป็นภาวะ hypothyroidism รุนแรงที่มีซึมหรือหมดสติ อุณหภูมิกายต่ำ หายใจช้าและคั่ง CO2 ชีพจรช้า และโซเดียมต่ำ มักกระตุ้นด้วยการติดเชื้อ ความหนาว หรือยากดประสาท รักษาด้วย levothyroxine ทางหลอดเลือดดำ loading 200-400 มคก. แล้ว 50-100 มคก./วัน ร่วมกับ hydrocortisone 100 มก. ทุก 8 ชั่วโมงจนกว่าจะตัดภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่พอออกได้ (ต้องให้ glucocorticoid ก่อนหรือพร้อมไทรอยด์ฮอร์โมน เพราะฮอร์โมนไทรอยด์เร่งการทำลาย cortisol และอาจกระตุ้น adrenal crisis) ให้ความอบอุ่นแบบ passive และช่วยการหายใจ

Amiodarone มีไอโอดีนประมาณร้อยละ 37 โดยน้ำหนัก ทำให้เกิดได้ทั้ง hypothyroidism (พบบ่อยกว่า รักษาด้วย levothyroxine และใช้ amiodarone ต่อได้) และ amiodarone-induced thyrotoxicosis ชนิดที่ 1 (ไอโอดีนกระตุ้นการสร้างฮอร์โมน รักษาด้วย thionamide) และชนิดที่ 2 (ต่อมอักเสบและถูกทำลาย รักษาด้วย glucocorticoid) ควรตรวจ TFT ก่อนเริ่มยาและทุก 3-6 เดือน Lithium ทำให้คอพอกและ hypothyroidism จึงควรตรวจ TSH เป็นระยะ