พิษวิทยาเบื้องต้นและยาต้านพิษ

เริ่มจากการประเมินและแก้ไข airway, breathing และ circulation ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยที่ซึม ซักประวัติชนิด ปริมาณ และเวลาที่ได้รับสาร ตรวจ ECG (ดู QRS และ QTc) electrolyte, anion gap และ osmolar gap กลุ่มอาการพิษช่วยให้คาดเดาสารที่ได้รับได้แม้ไม่ทราบประวัติชัดเจน

Activated charcoal ขนาด 1 ก./กก. (ผู้ใหญ่ประมาณ 50 ก.) ได้ประโยชน์สูงสุดเมื่อให้ภายใน 1 ชั่วโมงหลังรับประทาน ในผู้ป่วยที่ป้องกันทางเดินหายใจได้ ไม่ได้ผลกับสารที่ไม่จับกับ charcoal ได้แก่ แอลกอฮอล์ (methanol, ethanol, ethylene glycol) โลหะ เช่น เหล็กและลิเทียม สารกัดกร่อน (กรด ด่าง) และไฮโดรคาร์บอน ซึ่งยังเสี่ยงสำลักเข้าปอด การให้ซ้ำหลายครั้ง (multiple-dose activated charcoal) ใช้ในพิษที่ยามี enterohepatic circulation หรือได้ปริมาณมาก ได้แก่ carbamazepine, phenobarbital, dapsone, quinine และ theophylline

การล้างท้อง (gastric lavage) ไม่แนะนำเป็นประจำ Whole bowel irrigation ด้วย polyethylene glycol ใช้กับยาชนิดออกฤทธิ์นาน เหล็ก ลิเทียม และผู้ลักลอบกลืนยาเสพติดในถุง (body packer) ห้ามทำให้อาเจียนในพิษจากสารกัดกร่อนและไฮโดรคาร์บอน

การทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง (urine alkalinization) ด้วย sodium bicarbonate ให้ pH ปัสสาวะ 7.5-8.0 ใช้เพิ่มการขับ salicylate, phenobarbital และ chlorpropamide ต้องเสริมโพแทสเซียมเพราะภาวะโพแทสเซียมต่ำทำให้ปัสสาวะเป็นด่างได้ยาก การฟอกเลือด (hemodialysis) ได้ผลกับสารโมเลกุลเล็ก จับโปรตีนน้อย และ Vd ต่ำ เช่น salicylate, lithium, methanol, ethylene glycol, theophylline และ valproate ขนาดสูง

Paracetamol: ขนาดที่เสี่ยงต่อพิษจากการรับประทานครั้งเดียวคือ ≥ 150 มก./กก. หรือ 7.5-10 ก. ในผู้ใหญ่ ประเมินความเสี่ยงด้วย Rumack-Matthew nomogram โดยเจาะระดับยาที่ 4 ชั่วโมงหลังรับประทานเป็นต้นไป (เจาะก่อน 4 ชั่วโมงแปลผลไม่ได้) ใช้ treatment line ที่ 150 mcg/mL ที่ 4 ชั่วโมง ยาต้านพิษคือ N-acetylcysteine (NAC) ซึ่งเพิ่ม glutathione ไปจับ NAPQI ได้ผลดีที่สุดเมื่อให้ภายใน 8 ชั่วโมง สูตร IV 21 ชั่วโมง: 150 มก./กก. ใน 60 นาที ตามด้วย 50 มก./กก. ใน 4 ชั่วโมง และ 100 มก./กก. ใน 16 ชั่วโมง สูตรรับประทาน: 140 มก./กก. แล้วตามด้วย 70 มก./กก. ทุก 4 ชั่วโมงอีก 17 ครั้ง หากอาเจียนภายใน 1 ชั่วโมงต้องให้ซ้ำ ผลข้างเคียงสำคัญของ NAC IV คือ anaphylactoid reaction ซึ่งมักจัดการได้ด้วยการหยุดชั่วคราวและให้ antihistamine

Opioid: naloxone 0.04-0.4 มก. IV แล้วเพิ่มขนาดตามการตอบสนอง (ผู้ที่ติด opioid เริ่มขนาดต่ำเพื่อหลีกเลี่ยงอาการถอนยาเฉียบพลัน) หากหยุดหายใจให้ 2 มก. naloxone มีค่าครึ่งชีวิตสั้นกว่า opioid ส่วนใหญ่ จึงอาจกลับมาซึมซ้ำ อาจต้องหยดต่อเนื่องในขนาดประมาณ 2 ใน 3 ของขนาดที่ทำให้ตื่นต่อชั่วโมง Benzodiazepine: flumazenil 0.2 มก. IV ใช้ได้จำกัด ห้ามใช้ในผู้ที่ใช้ benzodiazepine ประจำหรือได้รับยาที่ทำให้ชักร่วม เช่น TCA เพราะกระตุ้นการชักและอาการถอนยา

Tricyclic antidepressant (TCA): เป็นพิษต่อหัวใจผ่านการปิด sodium channel ทำให้ QRS กว้าง (> 100 msec) หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชัก และความดันต่ำ ร่วมกับอาการ anticholinergic รักษาด้วย sodium bicarbonate 1-2 mEq/kg IV bolus ซ้ำได้ ให้ serum pH 7.45-7.55 ใช้ benzodiazepine เมื่อชัก Salicylate: เกิด respiratory alkalosis ร่วมกับ high anion gap metabolic acidosis หูอื้อ คลื่นไส้ รักษาด้วยการให้สารน้ำที่มี dextrose, urine alkalinization, เสริมโพแทสเซียม และฟอกเลือดในรายรุนแรง ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจต้องรักษาการหายใจเร็วไว้เพื่อไม่ให้เลือดเป็นกรดมากขึ้น

Digoxin: อาการคลื่นไส้ อาเจียน เห็นแสงสีเหลืองเขียว หัวใจเต้นผิดจังหวะ และโพแทสเซียมสูงในพิษเฉียบพลัน ยาต้านพิษคือ digoxin-specific Fab ให้เมื่อมีหัวใจเต้นผิดจังหวะที่อันตราย หรือโพแทสเซียม > 5 mEq/L จำนวน vial = (ระดับ digoxin ng/mL × น้ำหนัก กก.) / 100 หรือกรณีทราบปริมาณที่กิน = (มก. ที่กิน × 0.8) / 0.5 หลีกเลี่ยงการให้ calcium ในการแก้โพแทสเซียมสูงจากพิษ digoxin

Beta-blocker: หัวใจเต้นช้า ความดันต่ำ น้ำตาลต่ำ ยาต้านพิษคือ glucagon 3-5 มก. (0.05-0.15 มก./กก.) IV bolus ตามด้วยหยดต่อเนื่อง ร่วมกับ high-dose insulin euglycemic therapy (HIET) Calcium channel blocker: กลุ่ม non-dihydropyridine ทำให้หัวใจเต้นช้าและความดันต่ำรุนแรงร่วมกับน้ำตาลสูง รักษาด้วย 10% calcium gluconate หรือ calcium chloride, HIET (regular insulin 1 unit/kg bolus แล้วหยด 0.5-1 unit/kg/hr ร่วมกับ dextrose ติดตามน้ำตาลและโพแทสเซียม) และพิจารณา 20% lipid emulsion 1.5 มล./กก. ในรายที่ไม่ตอบสนอง

ยาอื่นที่มียาต้านพิษจำเพาะ ได้แก่ warfarin (vitamin K1 และ prothrombin complex concentrate) heparin (protamine 1 มก. ต่อ heparin 100 units) isoniazid ที่ทำให้ชัก (pyridoxine ขนาดเท่ากับกรัมของ INH ที่กิน หรือ 5 ก. หากไม่ทราบ) ยา anticholinergic ที่มีอาการรุนแรง (physostigmine 0.5-2 มก. IV ช้าๆ ระวังในผู้ที่ QRS กว้าง) valproate ที่มีแอมโมเนียสูง (L-carnitine) sulfonylurea (octreotide ร่วมกับ dextrose) serotonin syndrome (cyproheptadine) และ methotrexate (leucovorin) Lithium: ไม่จับกับ activated charcoal รักษาด้วยการให้ NSS และฟอกเลือดในรายรุนแรง

Organophosphate: ยับยั้ง acetylcholinesterase แบบถาวร เกิด cholinergic toxidrome รักษาด้วย atropine 1-3 มก. IV แล้วเพิ่มเป็นสองเท่าทุก 5 นาทีจนถึง atropinization ซึ่งเป้าหมายคือปอดโล่ง เสมหะแห้ง หัวใจเต้น > 80 ครั้ง/นาที และ SBP > 80 mmHg (รูม่านตาขยายไม่ใช่เป้าหมาย) ร่วมกับ pralidoxime (2-PAM) ให้เร็วก่อนเอนไซม์เสื่อมถาวร (aging) Carbamate จับเอนไซม์แบบชั่วคราว ใช้ atropine เป็นหลัก และไม่แนะนำ pralidoxime ในพิษ carbaryl ผู้ช่วยเหลือต้องถอดเสื้อผ้าและล้างตัวผู้ป่วยโดยสวมอุปกรณ์ป้องกัน

Paraquat: ทำให้เกิดแผลไหม้ในปาก ไตวาย ตับอักเสบ และพังผืดในปอด ให้ Fuller's earth หรือ activated charcoal โดยเร็ว หลีกเลี่ยงการให้ออกซิเจนเว้นแต่มีภาวะ hypoxemia เพราะเร่งการสร้าง free radical Methanol และ ethylene glycol: เกิด high anion gap metabolic acidosis และ osmolar gap สูง methanol ทำให้ตามัว ethylene glycol ทำให้ไตวายจากผลึก calcium oxalate ยาต้านพิษคือ fomepizole 15 มก./กก. หรือ ethanol เพื่อยับยั้ง alcohol dehydrogenase ร่วมกับฟอกเลือด ให้ folinic acid เสริมในพิษ methanol และ thiamine กับ pyridoxine ในพิษ ethylene glycol

Iron: ขนาด > 20 มก./กก. ของธาตุเหล็กเริ่มมีอาการทางเดินอาหาร > 60 มก./กก. เป็นพิษรุนแรง ใช้ deferoxamine หยดไม่เกิน 15 มก./กก./ชม. เมื่อมีอาการรุนแรง ภาวะเลือดเป็นกรด หรือระดับเหล็ก > 500 mcg/dL ปัสสาวะอาจเป็นสีชมพูส้ม (vin rosé) Methemoglobinemia (จาก dapsone, nitrite, local anesthetic เช่น benzocaine): เลือดสีช็อกโกแลต SpO2 ประมาณร้อยละ 85 ไม่ดีขึ้นด้วยออกซิเจน รักษาด้วย methylene blue 1-2 มก./กก. IV ใน 5 นาที ห้ามใช้ในผู้ป่วย G6PD deficiency Cyanide: hydroxocobalamin 5 ก. IV ใน 15 นาที หรือ sodium nitrite ร่วมกับ sodium thiosulfate Carbon monoxide: ออกซิเจน 100% และพิจารณา hyperbaric oxygen Lead: dimercaprol (BAL), CaNa2EDTA หรือ succimer