โภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำ (TPN)

TPN แบ่งได้เป็น 2 ชนิดตามตำแหน่งการให้ คือ Total Parenteral Nutrition (TPN) ให้ทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central vein) ซึ่งให้สารอาหารครบถ้วนและมี osmolality สูงได้ถึง 900-1800 mOsm/L ให้ได้ไม่จำกัดจำนวนวัน และ Peripheral Parenteral Nutrition (PPN) ให้ทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย (peripheral vein) ให้สารอาหารได้เพียงบางส่วน osmolality ต่ำกว่า 900 mOsm/L และให้ได้ไม่เกิน 7 วัน

ข้อบ่งใช้ที่พบบ่อยได้แก่ ภาวะทางเดินอาหารผิดปกติรุนแรง (ลำไส้อักเสบ ท้องเสียรุนแรง ลำไส้อุดตัน ทางเชื่อมต่อไส้ผิดปกติ) การได้รับการรักษามะเร็งเข้มข้นเช่นฉายรังสีหรือปลูกถ่ายไขกระดูก severe pancreatitis ที่ต้องงดอาหารทางปากนาน 5-7 วัน ผู้ป่วยวิกฤต (critical care) ที่ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอทางปาก/ทางสายยาง ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดสารอาหารระดับปานกลางถึงรุนแรงก่อนการผ่าตัด ภาวะแพ้ท้องอย่างรุนแรง (hyperemesis gravidarum) และ eating disorder เช่น anorexia nervosa

ข้อห้ามการให้ TPN ได้แก่ ผู้ป่วยที่ไม่มีความผิดปกติของทางเดินอาหารและยังรับประทานอาหารได้เพียงพอ ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดสารอาหารไม่รุนแรงที่คาดว่าจะได้รับการรักษาด้วยอาหารทางปาก/ทางสายยางได้ภายใน 5 วัน ไม่สามารถเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนกลางได้ ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตจากโรคที่เป็นอยู่ หรือกรณีที่ความเสี่ยงจากการให้ TPN มากกว่าประโยชน์ที่จะได้รับ

ความต้องการพลังงานพื้นฐาน (Basal Energy Expenditure, BEE) คำนวณจากสมการ Harris-Benedict ซึ่งขึ้นกับเพศ น้ำหนัก ส่วนสูง และอายุ จากนั้นคำนวณ Total Energy Expenditure (TEE) = BEE × activity factor × stress factor โดย activity factor และ stress factor ปรับตามสภาวะทางคลินิกของผู้ป่วย เช่น การผ่าตัดเล็กใช้ stress factor ประมาณ 1.2 ส่วน severe sepsis ใช้ประมาณ 1.6 โดยทั่วไปความต้องการพลังงานรวมอยู่ที่ประมาณ 25-30 kcal/kg/day

องค์ประกอบหลักของสารอาหารทางหลอดเลือดดำแบ่งเป็น macronutrient ได้แก่ คาร์โบไฮเดรต (ให้พลังงาน 4 kcal/g ในรูป dextrose ซึ่งให้พลังงานจริง 3.4 kcal/g เมื่อ oxidize) โปรตีน/กรดอะมิโน (4 kcal/g) และไขมัน (9 kcal/g ในรูป lipid emulsion) และ micronutrient ได้แก่ อิเล็กโทรไลต์ วิตามิน และ trace element โดยสัดส่วนพลังงานที่แนะนำโดยทั่วไปคือ กลูโคสประมาณ 55-60% ไขมันไม่เกิน 30% และกรดอะมิโน 10-15% ของพลังงานทั้งหมด

กรดอะมิโนแบ่งเป็น essential amino acid ที่ร่างกายสังเคราะห์เองไม่ได้ต้องได้จากอาหาร (เช่น leucine, isoleucine, valine ซึ่งเป็น branched-chain amino acid หรือ BCAA) และ aromatic amino acid (เช่น phenylalanine, tyrosine, tryptophan) ซึ่งถูก metabolize ที่ตับ สูตรกรดอะมิโนพิเศษ เช่น สูตรที่มี BCAA สูงและ aromatic amino acid ต่ำ ใช้ในผู้ป่วยโรคตับที่มีภาวะ hepatic encephalopathy ส่วนสูตรสำหรับผู้ป่วยไตวายมักปรับสัดส่วนกรดอะมิโนให้เหมาะกับภาวะ uremia

การเตรียม TPN ต้องดำเนินการในห้องปลอดเชื้อ (clean room) ภายใต้ laminar air flow cabinet (LAFC) เพื่อป้องกันการปนเปื้อน โดยมีลำดับการผสมที่แนะนำคือ เตรียมสารละลาย dextrose ก่อน ตามด้วย amino acid เติม potassium phosphate เติมสารอื่นๆ เติม calcium gluconate เป็นลำดับท้ายๆ และเติม multivitamin สุดท้าย เพื่อลดความเสี่ยงการเกิดตะกอน calcium phosphate ซึ่งขึ้นกับความเข้มข้นของ amino acid ค่า pH และอุณหภูมิของสารละลาย

อาหารทางการแพทย์ (enteral formula) สำหรับผู้ป่วยที่ยังใช้ทางเดินอาหารได้บางส่วนแบ่งเป็น polymeric solution (สารอาหารหลักยังไม่ถูกย่อย เหมาะกับผู้ที่ทางเดินอาหารทำงานปกติ) oligomeric solution (สารอาหารผ่านการย่อยบางส่วน เหมาะกับผู้มีปัญหาการย่อย/ดูดซึม) monomeric solution (สารอาหารอยู่ในรูปย่อยสมบูรณ์แล้ว เหมาะกับ short bowel syndrome) และสูตรเฉพาะโรค เช่น สูตรโปรตีนสูงฟอสเฟตต่ำสำหรับโรคไต หรือสูตรคาร์โบไฮเดรตต่ำสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน

การติดตามผู้ป่วยที่ได้รับ TPN ควรประเมิน 3 ด้าน คือ อาการทางคลินิก (ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ) น้ำหนักตัว ปริมาณสารน้ำเข้าออก และค่าทางห้องปฏิบัติการ (electrolyte น้ำตาลในเลือด BUN) เป็นระยะ โดยเฉพาะในช่วงแรกของการให้ ควรเริ่มให้ในอัตราต่ำ (40-60 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง) แล้วค่อยๆ เพิ่มขึ้น เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำเฉียบพลัน แนวคิด nitrogen balance (= nitrogen intake - nitrogen output) เป็นตัวชี้วัดหลักที่ ESPEN แนะนำใช้ติดตามประสิทธิภาพของ TPN

ภาวะแทรกซ้อนแบ่งเป็น 3 กลุ่มหลัก ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนทางกล (mechanical) เช่น pneumothorax, air embolism, thrombophlebitis ที่เกิดระหว่างหรือหลังการใส่สายสวน ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ (infection) โดยเฉพาะ catheter-related sepsis และภาวะแทรกซ้อนทางเมตาบอลิก (metabolic) ได้แก่ hyperglycemia (พบบ่อยที่สุด แก้ไขโดยเติม insulin ในสารอาหาร) hypoglycemia (มักเกิดจากการหยุดให้สารอาหารทันที) และภาวะไขมันในเลือดสูง