เบาหวานชนิดที่ 1 เบื้องต้น

เบาหวานชนิดที่ 1 พบบ่อยในเด็กและวัยรุ่น แต่เกิดได้ทุกอายุ ผู้ป่วยมักมีรูปร่างไม่อ้วน อาการเกิดเร็วและชัดเจน ได้แก่ ปัสสาวะมาก กระหายน้ำ ดื่มน้ำมาก หิวบ่อย และน้ำหนักลด ประมาณหนึ่งในสามของเด็กมาด้วย DKA เป็นอาการแรก เกณฑ์วินิจฉัยเบาหวานใช้ค่าน้ำตาลเช่นเดียวกับชนิดที่ 2 (FPG ≥126 มก./ดล., 2-h OGTT ≥200 มก./ดล., HbA1c ≥6.5% หรือ random glucose ≥200 มก./ดล. ร่วมกับอาการ)

การแยกชนิดใช้การตรวจ autoantibody ต่อ beta cell ได้แก่ GAD65, IA-2, ZnT8 และ insulin autoantibody ร่วมกับระดับ C-peptide ที่ต่ำหรือตรวจไม่พบ ซึ่งสะท้อนว่าตับอ่อนสร้างอินซูลินได้น้อย โรคนี้สัมพันธ์กับยีน HLA-DQ/DR และโรคภูมิต้านตนเองอื่น เช่น autoimmune thyroiditis และ celiac disease จึงควรตรวจ TSH เมื่อวินิจฉัย

Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) เป็นเบาหวานจากภูมิคุ้มกันที่ดำเนินโรคช้า เริ่มในผู้ใหญ่ ช่วงแรกอาจคุมได้ด้วยยารับประทาน แต่ beta cell เสื่อมเร็วจนต้องใช้อินซูลินเร็วกว่าเบาหวานชนิดที่ 2 มักตรวจพบ anti-GAD ช่วงหลังเริ่มอินซูลินไม่นานผู้ป่วยบางรายมีระยะ honeymoon ที่ความต้องการอินซูลินลดลงชั่วคราว แต่ไม่ควรหยุดอินซูลิน teplizumab (anti-CD3 monoclonal antibody) ได้รับอนุมัติในสหรัฐฯ เพื่อชะลอการเข้าสู่ระยะมีอาการ (stage 3) ในผู้ที่อายุ 8 ปีขึ้นไปที่อยู่ในระยะ 2

อินซูลินออกฤทธิ์เร็ว (rapid-acting analog) ได้แก่ lispro, aspart และ glulisine เริ่มออกฤทธิ์ 5-15 นาที สูงสุด 1-2 ชั่วโมง อยู่ได้ 3-5 ชั่วโมง ฉีดก่อนอาหาร 0-15 นาที ส่วน regular insulin (RI, short-acting) เริ่มออกฤทธิ์ 30-60 นาที สูงสุด 2-4 ชั่วโมง อยู่ได้ 6-8 ชั่วโมง ต้องฉีดก่อนอาหาร 30 นาที RI และ rapid-acting analog เป็นสารละลายใส ให้ทางหลอดเลือดดำได้ (RI เป็นอินซูลินหลักที่ใช้หยดในภาวะ DKA)

อินซูลินออกฤทธิ์ปานกลาง NPH (isophane) เป็นสารแขวนตะกอนขุ่น เริ่มออกฤทธิ์ 1-2 ชั่วโมง สูงสุด 4-12 ชั่วโมง อยู่ได้ 12-18 ชั่วโมง จึงต้องฉีดวันละ 2 ครั้ง ห้ามให้ทางหลอดเลือดดำ อินซูลินออกฤทธิ์นาน (basal analog) ได้แก่ glargine U100 (ประมาณ 24 ชั่วโมง ไม่มี peak ชัดเจน) detemir (12-24 ชั่วโมง อาจต้องฉีดวันละ 2 ครั้ง) glargine U300 และ degludec (มากกว่า 24-42 ชั่วโมง น้ำตาลต่ำตอนกลางคืนน้อยที่สุด) glargine มี pH เป็นกรด (ประมาณ 4) จึงห้ามผสมกับอินซูลินอื่นในกระบอกเดียวกันและอาจแสบขณะฉีด

Premixed insulin เช่น NPH/RI 70/30 หรือ analog premix (biphasic aspart 70/30, lispro 75/25) ใช้วันละ 2 ครั้งก่อนอาหารเช้าและเย็น เหมาะกับผู้ที่กินอาหารสม่ำเสมอ แต่ยืดหยุ่นน้อยกว่า basal-bolus จึงไม่ใช่ regimen มาตรฐานของเบาหวานชนิดที่ 1

ความต้องการอินซูลินรวมต่อวัน (total daily dose, TDD) ของผู้ใหญ่ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 0.4-1.0 ยูนิต/กก./วัน เริ่มต้นประมาณ 0.5 ยูนิต/กก./วัน (ช่วง honeymoon อาจน้อยกว่า ส่วนวัยรุ่นช่วงเจริญเติบโต ภาวะติดเชื้อ หรือได้ corticosteroid อาจต้องมากกว่า) แบ่งเป็น basal ประมาณร้อยละ 40-50 วันละครั้งหรือ 2 ครั้ง และ bolus ร้อยละ 50-60 แบ่งให้ก่อนอาหาร 3 มื้อ

การนับคาร์โบไฮเดรต (carbohydrate counting) ช่วยให้ปรับ bolus ตามอาหารจริง insulin-to-carbohydrate ratio (ICR) ประมาณได้จาก 500 หารด้วย TDD เช่น TDD 50 ยูนิต ได้ ICR 1:10 หมายถึงอินซูลินออกฤทธิ์เร็ว 1 ยูนิตต่อคาร์โบไฮเดรต 10 ก. ส่วน correction factor หรือ insulin sensitivity factor (ISF) ประมาณจาก 1,800 หารด้วย TDD (สำหรับ rapid-acting analog) เช่น TDD 50 ยูนิต ได้ ISF ประมาณ 36 มก./ดล. หมายถึงอินซูลิน 1 ยูนิตลดน้ำตาลได้ประมาณ 36 มก./ดล. ขนาด bolus ก่อนอาหาร = (ปริมาณคาร์โบไฮเดรต ÷ ICR) + (น้ำตาลปัจจุบัน - น้ำตาลเป้าหมาย) ÷ ISF

Insulin pump (continuous subcutaneous insulin infusion) ใช้อินซูลินออกฤทธิ์เร็วชนิดเดียวหยดต่อเนื่องเป็น basal rate ที่ตั้งค่าตามช่วงเวลาได้ และกดให้ bolus ก่อนอาหาร เมื่อใช้ร่วมกับ CGM ในระบบ automated insulin delivery (hybrid closed loop) ช่วยเพิ่ม time in range และลดน้ำตาลต่ำ แต่หากสายหลุดหรืออุดตันจะไม่มีอินซูลินสะสมในร่างกาย จึงเกิด DKA ได้ภายในไม่กี่ชั่วโมง ผู้ใช้ปั๊มต้องพกปากกาอินซูลินสำรองเสมอ

ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ไม่ใช้ sulfonylurea หรือ metformin เป็นการรักษาหลัก SGLT2 inhibitor ไม่ได้รับอนุมัติสำหรับเบาหวานชนิดที่ 1 เพราะเพิ่มความเสี่ยง DKA pramlintide (amylin analog) ใช้เสริมอินซูลินได้ในบางประเทศ

เป้าหมาย HbA1c สำหรับผู้ใหญ่และเด็กส่วนใหญ่คือน้อยกว่า 7% โดยไม่เกิดน้ำตาลต่ำที่มีนัยสำคัญ น้ำตาลก่อนอาหาร 80-130 มก./ดล. และน้ำตาลสูงสุดหลังอาหารน้อยกว่า 180 มก./ดล. ผู้ใช้ CGM ควรมี time in range (70-180 มก./ดล.) มากกว่าร้อยละ 70 time below range (<70 มก./ดล.) น้อยกว่าร้อยละ 4 และ <54 มก./ดล. น้อยกว่าร้อยละ 1 ตรวจ HbA1c ทุก 3 เดือน เริ่มคัดกรองภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง (จอประสาทตา UACR) ภายใน 5 ปีหลังวินิจฉัยแล้วตรวจเป็นประจำทุกปี

ภาวะน้ำตาลต่ำแบ่งเป็นระดับ 1 (<70 มก./ดล.) ระดับ 2 (<54 มก./ดล.) และระดับ 3 (มีความผิดปกติทางสมองจนต้องมีผู้อื่นช่วย) อาการเตือนจาก adrenergic ได้แก่ ใจสั่น มือสั่น เหงื่อออก หิว ส่วนอาการจากสมองขาดกลูโคส ได้แก่ สับสน พูดไม่ชัด ชัก และหมดสติ ผู้ที่รู้สึกตัวให้กลูโคส 15-20 ก. (เช่น เม็ดกลูโคส 4 เม็ด น้ำผลไม้หรือน้ำหวานประมาณ 120-150 มล.) ตรวจซ้ำใน 15 นาที ถ้ายังต่ำกว่า 70 ให้ซ้ำ (กฎ 15-15) เมื่อน้ำตาลปกติแล้วให้กินอาหารว่างหรืออาหารมื้อถัดไป

ผู้ที่หมดสติหรือกลืนไม่ได้ ห้ามป้อนอาหารทางปาก ให้ glucagon 1 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือใต้ผิวหนัง (เด็กน้ำหนักน้อยกว่า 25 กก. หรืออายุน้อยกว่า 6 ปีหากไม่ทราบน้ำหนัก ใช้ 0.5 มก.) หรือ glucagon พ่นจมูก 3 มก. หรือในโรงพยาบาลให้ 50% glucose 25-50 มล. ทางหลอดเลือดดำ ผู้ที่เกิดน้ำตาลต่ำบ่อยอาจมีภาวะ hypoglycemia unawareness ซึ่งแก้ได้โดยหลีกเลี่ยงน้ำตาลต่ำอย่างเคร่งครัด 2-3 สัปดาห์ Beta-blocker บดบังอาการเตือนยกเว้นเหงื่อออก ส่วนแอลกอฮอล์ยับยั้งการสร้างกลูโคสจากตับทำให้น้ำตาลต่ำได้นานหลายชั่วโมงหลังดื่ม การออกกำลังกายเพิ่มความเสี่ยงน้ำตาลต่ำทั้งระหว่างและหลังออกกำลังกาย (รวมถึงตอนกลางคืน) จึงอาจต้องลด bolus มื้อก่อนออกกำลังกายหรือกินคาร์โบไฮเดรตเพิ่ม

DKA เกิดจากการขาดอินซูลินรุนแรงร่วมกับฮอร์โมนต้านอินซูลินสูง (glucagon, catecholamine, cortisol, growth hormone) ทำให้สลายไขมันและสร้างคีโตน สาเหตุกระตุ้นที่พบบ่อยคือการติดเชื้อ การขาดยาหรือฉีดอินซูลินไม่สม่ำเสมอ การวินิจฉัยครั้งแรก โรคหลอดเลือดหัวใจหรือสมอง ตับอ่อนอักเสบ และยา เช่น corticosteroid, SGLT2 inhibitor และ atypical antipsychotic อาการได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง หายใจหอบลึก (Kussmaul) ลมหายใจกลิ่นผลไม้ ภาวะขาดน้ำ และซึม

เกณฑ์วินิจฉัยตามฉันทามติ ADA/EASD และองค์กรร่วม ปี 2024 ได้แก่ ระดับกลูโคส ≥200 มก./ดล. หรือเคยเป็นเบาหวาน (euglycemic DKA อาจมีน้ำตาลไม่สูง โดยเฉพาะผู้ใช้ SGLT2 inhibitor หญิงตั้งครรภ์ หรือผู้ที่อดอาหาร) ร่วมกับ beta-hydroxybutyrate ≥3.0 มิลลิโมล/ลิตร หรือคีโตนในปัสสาวะ ≥2+ และ pH น้อยกว่า 7.3 และ/หรือ bicarbonate น้อยกว่า 18 mEq/L ต้องคำนวณ anion gap และแก้ค่าโซเดียมตามระดับน้ำตาล

การรักษาประกอบด้วย 4 ส่วน ส่วนแรกคือสารน้ำ ให้ 0.9% NaCl (หรือ balanced crystalloid) 15-20 มล./กก. หรือ 1-1.5 ลิตรในชั่วโมงแรก แล้วปรับตามภาวะน้ำและโซเดียม (ผู้ป่วยขาดน้ำประมาณ 5-6 ลิตร) ส่วนที่สองคือโพแทสเซียม ซึ่งร่างกายขาดเสมอแม้ค่าในเลือดสูงหรือปกติ หาก K น้อยกว่า 3.5 mEq/L ให้เลื่อนการให้อินซูลินและให้ KCl ก่อน หาก K 3.5-5.0 ให้ KCl 20-30 mEq ต่อสารน้ำ 1 ลิตร เพื่อรักษาระดับ 4-5 mEq/L และหาก K มากกว่า 5.0 ยังไม่ต้องให้แต่ตรวจซ้ำทุก 2 ชั่วโมง

ส่วนที่สามคืออินซูลิน ใช้ regular insulin หยดทางหลอดเลือดดำ 0.1 ยูนิต/กก./ชั่วโมง (อาจให้ bolus 0.1 ยูนิต/กก. ก่อน) หรือ 0.14 ยูนิต/กก./ชั่วโมงโดยไม่ให้ bolus เป้าหมายลดน้ำตาล 50-70 มก./ดล./ชั่วโมง เมื่อน้ำตาลลดลงถึงประมาณ 250 มก./ดล. ให้เปลี่ยนเป็นสารน้ำที่มี 5% dextrose และลดอัตราอินซูลินเป็น 0.05 ยูนิต/กก./ชั่วโมง โดยยังให้อินซูลินต่อจนกว่าภาวะกรดจะหาย ไม่ใช่หยุดเมื่อน้ำตาลปกติ ส่วนที่สี่คือ bicarbonate ซึ่งให้เฉพาะเมื่อ pH น้อยกว่า 7.0 และ phosphate ให้เมื่อต่ำกว่า 1.0 มก./ดล. หรือมีหัวใจล้มเหลวหรือกดการหายใจ

DKA หายเมื่อ pH ≥7.3, bicarbonate ≥18 mEq/L และ beta-hydroxybutyrate น้อยกว่า 0.6 มิลลิโมล/ลิตร (หรือ anion gap ปกติ) และผู้ป่วยกินได้ ให้ฉีด basal insulin ใต้ผิวหนังก่อนหยุดอินซูลินทางหลอดเลือดดำ 1-2 ชั่วโมงเพื่อป้องกัน DKA กลับเป็นซ้ำ ภาวะ hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) พบบ่อยในเบาหวานชนิดที่ 2 ผู้สูงอายุ น้ำตาลมักมากกว่า 600 มก./ดล. osmolality มากกว่า 300 mOsm/kg ขาดน้ำรุนแรงแต่ไม่มีภาวะกรดคีโตนชัดเจน หลักการรักษาเน้นสารน้ำและใช้อินซูลินขนาดต่ำกว่า DKA

ในวันที่เจ็บป่วย ห้ามหยุด basal insulin แม้กินอาหารไม่ได้ เพราะร่างกายยังต้องการอินซูลินและความเครียดจากการเจ็บป่วยเพิ่มระดับน้ำตาล ให้ตรวจน้ำตาลทุก 2-4 ชั่วโมงและตรวจคีโตนในเลือดหรือปัสสาวะ ดื่มน้ำให้เพียงพอ ถ้ากินอาหารปกติไม่ได้ให้กินคาร์โบไฮเดรตในรูปเครื่องดื่มหรืออาหารอ่อน หากพบคีโตนร่วมกับน้ำตาลสูงอาจต้องฉีดอินซูลินออกฤทธิ์เร็วเพิ่มร้อยละ 10-20 ของ TDD ต้องรีบไปโรงพยาบาลเมื่อคีโตนระดับปานกลางถึงสูง อาเจียนต่อเนื่องจนกินหรือดื่มไม่ได้ หายใจหอบ ปวดท้อง หรือซึมลง

อินซูลินที่ยังไม่เปิดใช้เก็บในตู้เย็น 2-8 องศาเซลเซียส ห้ามแช่แข็งและห้ามวางใกล้ช่องแช่แข็ง หลังเปิดใช้เก็บที่อุณหภูมิห้อง (ไม่เกิน 30 องศาเซลเซียส) ได้ประมาณ 28 วันสำหรับอินซูลินส่วนใหญ่ (detemir 42 วัน degludec 56 วัน) ปากกาที่ใช้อยู่ไม่ต้องแช่เย็น หลีกเลี่ยงแสงแดดและความร้อน ทิ้งอินซูลินใสที่ขุ่นหรือมีตะกอน และทิ้ง NPH หรือ premix ที่จับเป็นก้อนหรือมีเกล็ดติดขวด

ก่อนฉีดอินซูลินขุ่น (NPH, premix) ต้องคลึงปากกาหรือขวดระหว่างฝ่ามือและคว่ำขึ้นลงประมาณ 10-20 ครั้งจนเป็นเนื้อเดียวกัน ห้ามเขย่าแรง การผสม RI กับ NPH ในกระบอกฉีดเดียวกันให้ดูดอินซูลินใส (RI) ก่อนอินซูลินขุ่น (NPH) ตำแหน่งฉีดที่ดูดซึมเร็วที่สุดคือหน้าท้อง ตามด้วยต้นแขน ต้นขา และสะโพก ควรหมุนเวียนตำแหน่งฉีดและห่างจุดเดิมอย่างน้อย 1 นิ้วเพื่อป้องกัน lipohypertrophy ซึ่งทำให้การดูดซึมไม่แน่นอน ใช้เข็มปากกาขนาดสั้น 4 มม. ฉีดตั้งฉาก และหลังกดยาจนสุดให้ค้างเข็มไว้ประมาณ 10 วินาที การออกกำลังกายหรือการประคบร้อนบริเวณที่ฉีดเพิ่มอัตราการดูดซึม