การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (UTI)

UTI แบ่งเป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (cystitis) ที่มีอาการปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย ปวดเหนือหัวหน่าว และการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน (pyelonephritis) ที่มีไข้ ปวดบั้นเอว (costovertebral angle tenderness) ร่วมกับอาการทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง การวินิจฉัยอาศัยอาการทางคลินิกร่วมกับการตรวจปัสสาวะพบเม็ดเลือดขาวและ/หรือไนไตรท์ และควรส่งเพาะเชื้อปัสสาวะ (urine culture) ในรายที่มีความซับซ้อนหรือรักษาล้มเหลว

UTI แบบไม่ซับซ้อน (uncomplicated) หมายถึงการติดเชื้อในสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ ไม่มีความผิดปกติทางกายวิภาคหรือการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะ ส่วน UTI แบบซับซ้อน (complicated) ได้แก่ การติดเชื้อในผู้ชาย สตรีตั้งครรภ์ ผู้ป่วยที่คาสายสวนปัสสาวะ มีนิ่ว หรือมีความผิดปกติทางโครงสร้าง ซึ่งต้องพิจารณาการรักษาและระยะเวลาที่นานขึ้น

สำหรับ acute uncomplicated cystitis ยาทางเลือกแรกโดยทั่วไปคือ nitrofurantoin, fosfomycin trometamol แบบขนาดเดียว หรือ trimethoprim-sulfamethoxazole ในพื้นที่ที่อัตราการดื้อยายังต่ำ ส่วน fluoroquinolones ควรสงวนไว้เป็นทางเลือกรองเนื่องจากความเสี่ยงผลข้างเคียงและการส่งเสริมการดื้อยาในวงกว้าง

สำหรับ pyelonephritis แบบไม่ซับซ้อนที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล อาจเริ่มด้วย fluoroquinolone แบบรับประทาน หรือหากพื้นที่มีอัตราการดื้อยาสูงควรให้ยาฉีดขนาดแรกก่อนแล้วปรับเป็นยากิน ส่วนรายที่มีอาการรุนแรงหรือมีภาวะ sepsis ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาลและเริ่มยาฉีดที่ครอบคลุมเชื้อกว้าง เช่น กลุ่ม cephalosporin รุ่นที่สามหรือ carbapenem ตามปัจจัยเสี่ยงเชื้อดื้อยา แล้วปรับยาตามผลเพาะเชื้อ

ระยะเวลาการรักษาโดยทั่วไปสำหรับ cystitis แบบไม่ซับซ้อนคือ 3-5 วัน ขึ้นกับชนิดยาที่เลือกใช้ ส่วน pyelonephritis มักใช้เวลา 7-14 วันขึ้นกับยาและการตอบสนองทางคลินิก ผู้ป่วยควรมีอาการดีขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังเริ่มยา หากอาการไม่ดีขึ้นควรพิจารณาส่งเพาะเชื้อซ้ำหรือตรวจภาพถ่ายทางรังสีเพื่อค้นหาภาวะแทรกซ้อน เช่น ฝีในไต หรือการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ

ไม่แนะนำให้ตรวจปัสสาวะหรือเพาะเชื้อซ้ำเพื่อยืนยันการหายของโรคในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ (asymptomatic bacteriuria) ยกเว้นในสตรีตั้งครรภ์หรือก่อนหัตถการทางเดินปัสสาวะที่มีความเสี่ยงเลือดออกของเยื่อบุ

Nitrofurantoin ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องมาก (eGFR ต่ำ) เนื่องจากยาไม่สามารถขับออกทางปัสสาวะได้เพียงพอที่จะออกฤทธิ์ และเพิ่มความเสี่ยงพิษต่อปอดและตับหากใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน Fluoroquinolones มีคำเตือนเรื่องความเสี่ยงเอ็นอักเสบ/เอ็นฉีกขาด (tendinopathy) หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง และผลต่อระบบประสาท จึงควรใช้อย่างระมัดระวังโดยเฉพาะในผู้สูงอายุ

ควรแนะนำผู้ป่วยดื่มน้ำให้เพียงพอ และในสตรีที่มี UTI เกิดซ้ำบ่อย (recurrent UTI) ควรประเมินปัจจัยเสี่ยงและพิจารณามาตรการป้องกัน เช่น การปรับพฤติกรรม หรือการให้ยาป้องกันระยะสั้นในรายที่มีข้อบ่งชี้ชัดเจน