การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (UTI)

UTI ส่วนล่าง (cystitis) มีปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย กลั้นไม่อยู่ และปวดเหนือหัวหน่าว โดยไม่มีไข้ UTI ส่วนบน (pyelonephritis) มีไข้มากกว่า 38 องศาเซลเซียส หนาวสั่น คลื่นไส้อาเจียน ปวดสีข้าง และเคาะเจ็บที่มุมซี่โครงกับกระดูกสันหลัง (costovertebral angle tenderness) ผู้สูงอายุอาจมาด้วยซึมสับสนหรือกินไม่ได้ UTI แบบไม่ซับซ้อนคือการติดเชื้อในหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ ก่อนวัยหมดประจำเดือน ไม่มีความผิดปกติทางโครงสร้างหรือการทำงานของทางเดินปัสสาวะ และไม่มีโรคร่วมสำคัญ ส่วน UTI แบบซับซ้อนได้แก่ การติดเชื้อในผู้ชายทุกราย หญิงตั้งครรภ์ ผู้ที่คาสายสวน มีนิ่วหรือการอุดกั้น กระเพาะปัสสาวะทำงานผิดปกติจากระบบประสาท ปลูกถ่ายไต หรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง

เชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ E. coli (ร้อยละ 70-95 ใน UTI แบบไม่ซับซ้อน) รองลงมาคือ Klebsiella, Proteus mirabilis และ Staphylococcus saprophyticus ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ UTI แบบซับซ้อนหรือที่เกิดในโรงพยาบาลพบ Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, เชื้อสร้าง ESBL และเชื้อราได้มากขึ้น ปัจจัยเสี่ยง ESBL ได้แก่ เคยได้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม beta-lactam หรือ fluoroquinolone ในช่วง 3 เดือน นอนโรงพยาบาลหรืออยู่สถานดูแลระยะยาว และคาสายสวน

ผลตรวจปัสสาวะที่สนับสนุนคือเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ (pyuria) leukocyte esterase บวก และ nitrite บวก nitrite มีความจำเพาะสูงแต่ความไวต่ำ ให้ผลลบลวงเมื่อเชื้อเป็น Enterococcus, S. saprophyticus หรือ Pseudomonas ที่เปลี่ยน nitrate เป็น nitrite ไม่ได้ หรือปัสสาวะค้างในกระเพาะไม่นานพอ หญิงที่มีอาการ cystitis ชัดเจนแบบไม่ซับซ้อนรักษาได้โดยไม่ต้องเพาะเชื้อ แต่ต้องเพาะเชื้อปัสสาวะก่อนเริ่มยาใน pyelonephritis, UTI แบบซับซ้อน ผู้ชาย หญิงตั้งครรภ์ การกลับเป็นซ้ำ และเมื่อรักษาไม่ได้ผล

ยาทางเลือกแรกตาม IDSA/ESCMID และ EAU คือ nitrofurantoin (macrocrystal/monohydrate) 100 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ fosfomycin trometamol 3 ก. ละลายน้ำรับประทานครั้งเดียว หรือ pivmecillinam 400 มก. วันละ 2-3 ครั้ง นาน 3-5 วัน ส่วน co-trimoxazole 160/800 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน ใช้ได้เมื่ออัตราดื้อยาในพื้นที่ต่ำกว่าร้อยละ 20 ซึ่งในประเทศไทยอัตราดื้อสูงกว่านั้นจึงไม่ควรใช้เป็นยาเชิงประจักษ์ ยาเหล่านี้มีผลต่อจุลชีพในลำไส้น้อยและยังมีอัตราดื้อต่ำ

Fluoroquinolone เช่น ciprofloxacin 250 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน ได้ผลดี แต่ควรสงวนไว้สำหรับการติดเชื้อที่รุนแรงกว่า เพราะผลข้างเคียงร้ายแรงและเร่งการดื้อยา และองค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกาแนะนำไม่ให้ใช้ใน cystitis แบบไม่ซับซ้อนเมื่อมีทางเลือกอื่น Beta-lactam รับประทาน เช่น amoxicillin-clavulanate, cefdinir, cefpodoxime หรือ cephalexin นาน 5-7 วัน ได้ผลน้อยกว่าและใช้เป็นทางเลือกรอง ส่วน amoxicillin หรือ ampicillin เดี่ยวไม่ควรใช้เชิงประจักษ์เพราะเชื้อดื้อสูง

Nitrofurantoin และ fosfomycin มีระดับยาในเนื้อไตต่ำ จึงห้ามใช้รักษา pyelonephritis หรือเมื่อสงสัยการติดเชื้อลุกลาม Nitrofurantoin ควรกินพร้อมอาหาร ทำให้ปัสสาวะสีน้ำตาลเข้ม ห้ามใช้เมื่อ CrCl ต่ำกว่า 30 มล./นาที (เกณฑ์ Beers) เพราะระดับยาในปัสสาวะไม่พอและพิษสะสม การใช้ระยะยาวทำให้ปอดอักเสบหรือพังผืดในปอด ตับอักเสบ และปลายประสาทอักเสบ และทำให้เม็ดเลือดแดงแตกในผู้พร่อง G6PD Phenazopyridine บรรเทาอาการแสบได้ชั่วคราวแต่ไม่ฆ่าเชื้อ และถูกเพิกถอนทะเบียนในประเทศไทยเมื่อ พ.ศ. 2562

ผู้ป่วยนอกที่อาการไม่รุนแรง กินได้ และไม่มีภาวะแทรกซ้อน ใช้ ciprofloxacin 500 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หรือ levofloxacin 750 มก. วันละครั้ง นาน 5 วัน เมื่ออัตราดื้อ fluoroquinolone ในพื้นที่ไม่เกินร้อยละ 10 ถ้าเกินหรือไม่ทราบ ให้ยาฉีดออกฤทธิ์นานครั้งแรกก่อน เช่น ceftriaxone 1 ก. หรือ aminoglycoside ขนาด 24 ชั่วโมง แล้วต่อด้วยยารับประทานตามผลเพาะเชื้อ ถ้าเชื้อไวต่อ co-trimoxazole ให้ 160/800 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 14 วัน ส่วน oral beta-lactam ได้ผลน้อยกว่า ต้องให้ยาฉีดครั้งแรกนำและให้รวม 10-14 วัน

ผู้ป่วยที่ไข้สูง มีอาการทางระบบ ความดันต่ำ อาเจียนจนกินไม่ได้ ตั้งครรภ์ หรือสงสัยการอุดกั้น ให้รับไว้ในโรงพยาบาลและให้ยาฉีด เช่น ceftriaxone 1-2 ก. วันละครั้ง หรือ aminoglycoside ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง ESBL ใช้ carbapenem เช่น ertapenem 1 ก. วันละครั้ง ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง Pseudomonas ใช้ piperacillin-tazobactam, cefepime หรือ ceftazidime เมื่ออาการดีขึ้นใน 24-48 ชั่วโมงและกินได้ ให้เปลี่ยนเป็นยารับประทานตามผลความไว ไข้มักลดภายใน 48-72 ชั่วโมง ถ้าไม่ดีขึ้นต้องตรวจภาพรังสีหาการอุดกั้น นิ่ว หรือฝีในไต และทบทวนผลเพาะเชื้อ

UTI แบบซับซ้อนต้องเพาะเชื้อก่อนเริ่มยา แก้ไขปัจจัยที่ซับซ้อน เช่น การอุดกั้นหรือนิ่ว และเลือกยาตามความรุนแรงและความเสี่ยงต่อเชื้อดื้อยา ระยะเวลาโดยทั่วไป 7-14 วัน หลักฐานใหม่สนับสนุนให้ 7 วันเมื่อผู้ป่วยตอบสนองเร็วและไข้ลง ซึ่งเป็นทิศทางของแนวทาง IDSA ฉบับปรับปรุงสำหรับ complicated UTI UTI ในผู้ชายจัดเป็นแบบซับซ้อนเสมอ cystitis ในผู้ชายให้อย่างน้อย 7 วัน และให้ 14 วันเมื่อไม่สามารถแยกการติดเชื้อของต่อมลูกหมากได้ ต่อมลูกหมากอักเสบเฉียบพลันรักษาด้วย fluoroquinolone หรือ co-trimoxazole ซึ่งเข้าต่อมลูกหมากได้ดี นาน 2-4 สัปดาห์ ไม่ใช้ nitrofurantoin หรือ fosfomycin ในผู้ชายที่มีไข้

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากสายสวน (catheter-associated UTI) วินิจฉัยเมื่อผู้ที่คาสายสวนมีอาการติดเชื้อร่วมกับเพาะเชื้อได้ตั้งแต่ 10^3 CFU/mL ไม่ควรเพาะเชื้อหรือรักษาเมื่อไม่มีอาการ ถ้าสายสวนคาไว้นานกว่า 2 สัปดาห์ให้เปลี่ยนสายก่อนเก็บปัสสาวะเพาะเชื้อและเริ่มยา ให้ยา 7 วันเมื่อตอบสนองเร็ว และ 10-14 วันเมื่อตอบสนองช้า ถอดสายสวนทันทีเมื่อไม่มีข้อบ่งชี้ เพราะเป็นการป้องกันที่ได้ผลที่สุด

Asymptomatic bacteriuria (ASB) คือการพบเชื้อตั้งแต่ 10^5 CFU/mL ในปัสสาวะ 2 ครั้งติดกันในผู้หญิง หรือ 1 ครั้งในผู้ชาย โดยไม่มีอาการ IDSA 2019 แนะนำให้ตรวจคัดกรองและรักษาเฉพาะหญิงตั้งครรภ์และก่อนหัตถการทางเดินปัสสาวะที่ทำให้เยื่อบุบาดเจ็บและเลือดออก ไม่ต้องรักษาในผู้สูงอายุ เบาหวาน ผู้ที่คาสายสวน ผู้บาดเจ็บไขสันหลัง หรือผู้สูงอายุที่สับสนโดยไม่มีอาการเฉพาะของทางเดินปัสสาวะ เพราะไม่ลดการติดเชื้อที่มีอาการแต่เพิ่มเชื้อดื้อยาและ C. difficile ปัสสาวะขุ่นหรือมีกลิ่นเพียงอย่างเดียวไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้ยา

หญิงตั้งครรภ์ที่มี ASB หรือ cystitis ต้องรักษาทุกราย เพราะเสี่ยง pyelonephritis คลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อย ยาที่ใช้ได้ ได้แก่ cephalexin 500 มก. วันละ 4 ครั้ง amoxicillin-clavulanate fosfomycin 3 ก. ครั้งเดียว และ amoxicillin เมื่อเชื้อไว รักษา 4-7 วันตามผลเพาะเชื้อ แล้วเพาะเชื้อซ้ำหลังรักษาเพื่อยืนยันการหาย Nitrofurantoin หลีกเลี่ยงในไตรมาสแรกถ้ามีทางเลือกอื่นและใกล้คลอด (เสี่ยงเม็ดเลือดแดงแตกในทารก) co-trimoxazole หลีกเลี่ยงในไตรมาสแรก (ต้านโฟเลต) และใกล้คลอด (kernicterus) ห้ามใช้ fluoroquinolone และ tetracycline Pyelonephritis ในหญิงตั้งครรภ์ต้องรับไว้และให้ ceftriaxone ฉีด

UTI ซ้ำคือเป็นตั้งแต่ 2 ครั้งใน 6 เดือน หรือตั้งแต่ 3 ครั้งใน 1 ปี แยกเป็น relapse (เชื้อเดิมภายใน 2 สัปดาห์หลังรักษา ซึ่งบ่งชี้แหล่งเชื้อค้าง เช่น นิ่วหรือต่อมลูกหมาก ต้องรักษานานขึ้น) และ reinfection (เชื้อใหม่) มาตรการไม่ใช้ยา ได้แก่ ดื่มน้ำเพิ่ม ไม่กลั้นปัสสาวะ ปัสสาวะหลังมีเพศสัมพันธ์ และเลี่ยงยาฆ่าอสุจิ หญิงวัยหมดประจำเดือนใช้ estrogen ทางช่องคลอดลดการกลับเป็นซ้ำ D-mannose และ methenamine hippurate เป็นทางเลือกที่ไม่ใช่ยาปฏิชีวนะ หลักฐานของ cranberry ยังไม่สม่ำเสมอ ยาป้องกันขนาดต่ำ ได้แก่ nitrofurantoin 50-100 มก. co-trimoxazole 40/200 มก. หรือ cephalexin 125-250 มก. ก่อนนอนทุกวัน หรือกินครั้งเดียวหลังมีเพศสัมพันธ์ หรือ fosfomycin 3 ก. ทุก 10 วัน นาน 6-12 เดือน หญิงตั้งครรภ์ใช้ cephalexin

Co-trimoxazole ทำให้โพแทสเซียมสูงและ creatinine สูงขึ้นเล็กน้อย ผื่นแพ้รวมถึง SJS และเพิ่มฤทธิ์ warfarin ต้องลดขนาดครึ่งหนึ่งเมื่อ CrCl 15-30 มล./นาที Fluoroquinolone ทำให้เอ็นอักเสบและฉีกขาด QT ยาว น้ำตาลในเลือดผิดปกติ ผลต่อระบบประสาท และถูกจับด้วยยาที่มี Al, Mg, Ca หรือ Fe ต้องปรับขนาดตามการทำงานของไต Aminoglycoside เป็นพิษต่อไตและหู จึงใช้ระยะสั้น Fosfomycin ไม่ต้องปรับขนาดสำหรับขนาดเดียว