วัคซีนและการสร้างเสริมภูมิคุ้มกัน

การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันทำได้ 2 วิธี คือ active immunization ซึ่งให้วัคซีนหรือทอกซอยด์เพื่อกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันเอง ใช้เวลาหลายสัปดาห์แต่มีหน่วยความจำทางภูมิคุ้มกัน และ passive immunization ซึ่งให้ภูมิคุ้มกันสำเร็จรูป เช่น immunoglobulin (HBIG, RIG, tetanus immunoglobulin) หรือ antitoxin ออกฤทธิ์ทันทีแต่อยู่ได้เพียงหลายสัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน การได้รับ IgG ผ่านรกจากมารดาก็เป็น passive immunity ตามธรรมชาติ

วัคซีนเชื้อตายหรือชนิดไม่มีชีวิต (inactivated/non-live) ได้แก่ วัคซีนเชื้อตายทั้งตัว (whole-cell pertussis, inactivated JE, IPV, HAV ชนิดเชื้อตาย, rabies) วัคซีนหน่วยย่อยหรือรีคอมบิแนนท์ (HBV, HPV, acellular pertussis, influenza ชนิด split/subunit, recombinant zoster) ทอกซอยด์ (diphtheria, tetanus) วัคซีนโพลีแซคคาไรด์ (PPSV23, Vi typhoid) และวัคซีนคอนจูเกต (Hib, PCV, MenACWY) วัคซีนกลุ่มนี้ไม่ก่อโรค ใช้ได้ในผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่องแม้การตอบสนองอาจต่ำ แต่มักต้องฉีดหลายเข็มและกระตุ้นซ้ำ

วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ (live-attenuated) ได้แก่ BCG, OPV, MMR/MR, varicella, live JE (LAJE), rotavirus, yellow fever, live zoster (ZVL), oral typhoid Ty21a, live influenza ชนิดพ่นจมูก และวัคซีนไข้เลือดออก เชื้อเพิ่มจำนวนได้ในร่างกาย จึงกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ดีและยาวนาน หลายชนิดให้เพียง 1-2 ครั้ง แต่อาจก่อโรคได้ในผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์

วัคซีนคอนจูเกตเชื่อมโพลีแซคคาไรด์ของแคปซูลเชื้อกับโปรตีนพาหะ (เช่น tetanus toxoid หรือ CRM197) ทำให้การตอบสนองเปลี่ยนจาก T-cell independent เป็น T-cell dependent จึงใช้ได้ผลในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี มีหน่วยความจำและ booster effect และลดการเป็นพาหะในโพรงจมูก ซึ่งวัคซีนโพลีแซคคาไรด์ล้วน เช่น PPSV23 ทำไม่ได้ วัคซีนรุ่นใหม่ ได้แก่ mRNA vaccine และ viral vector vaccine ซึ่งพัฒนาอย่างรวดเร็วหลังการระบาดของโควิด-19

วัคซีนพื้นฐานตามแผนงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสุขให้ฟรีแก่เด็กไทยทุกคน ตารางหลักคือ แรกเกิด: HB1 (ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด) และ BCG; 1 เดือน: HB2 เฉพาะทารกที่มารดาเป็นพาหะไวรัสตับอักเสบบี; 2 เดือน: DTP-HB-Hib1, OPV1, Rota1; 4 เดือน: DTP-HB-Hib2, OPV2, IPV, Rota2; 6 เดือน: DTP-HB-Hib3, OPV3, Rota3 (เฉพาะวัคซีนชนิด 3 ครั้ง); 9 เดือน: MMR1; 1 ปี: LAJE1; 1½ ปี: DTP4, OPV4, MMR2; 2-2½ ปี: LAJE2; 4 ปี: DTP5, OPV5; ชั้น ป.1: เก็บตกวัคซีนที่ยังไม่ครบ; ชั้น ป.5 (เด็กหญิง): HPV; ชั้น ป.6: dT และผู้ใหญ่กระตุ้น dT ทุก 10 ปี

Rotavirus วัคซีนชนิดกิน เริ่มครั้งแรกได้ที่อายุ 6-15 สัปดาห์ ครั้งสุดท้ายต้องไม่เกินอายุ 8 เดือน และแต่ละครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 สัปดาห์ ห้ามใช้ในเด็กที่มีประวัติลำไส้กลืนกัน (intussusception) หรือ severe combined immunodeficiency (SCID) HBV ในทารกที่มารดามี HBsAg บวก ให้ HBIG 0.5 mL ร่วมกับวัคซีนเข็มแรกคนละตำแหน่งภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด และตรวจ HBsAg กับ anti-HBs ที่อายุ 9-12 เดือน ระดับ anti-HBs ≥10 mIU/mL ถือว่ามีภูมิคุ้มกัน

วัคซีนเสริมหรือทางเลือก (optional) ได้แก่ PCV, HAV (ชนิดเชื้อตาย 2 เข็มห่างกัน 6-12 เดือน เริ่มอายุ 1 ปี), varicella (2 เข็ม; อายุ ≥13 ปีให้ 2 เข็มห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน), MMRV, influenza, วัคซีนไข้เลือดออก และวัคซีนสำหรับผู้เดินทาง เช่น typhoid, yellow fever (1 เข็มอย่างน้อย 10 วันก่อนเดินทาง ผลิตจากไข่ไก่ฟัก) และ meningococcal (ผู้ไปแสวงบุญหรือศึกษาต่อในประเทศที่กำหนด)

เด็กที่มารับวัคซีนล่าช้าหรือผิดนัด ให้ฉีดเข็มถัดไปได้ทันทีโดยไม่ต้องเริ่มนับใหม่ เพราะการเว้นระยะนานกว่ากำหนดไม่ลดภูมิคุ้มกัน ส่วนการฉีดเร็วกว่ากำหนดอาจทำให้ภูมิคุ้มกันขึ้นน้อย (ยอมให้เร็วได้ไม่เกิน 4 วัน ยกเว้นวัคซีนพิษสุนัขบ้า) วัคซีนส่วนใหญ่ฉีดตามอายุ ไม่ได้คำนวณตามน้ำหนักตัว และสามารถเปลี่ยนยี่ห้อระหว่างชุดได้

ผู้ใหญ่ทุกคนควรได้รับ Tdap 1 ครั้ง จากนั้นกระตุ้นด้วย Td หรือ Tdap ทุก 10 ปี วัคซีนไข้หวัดใหญ่ปีละ 1 ครั้งในกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ อายุ ≥65 ปี หญิงตั้งครรภ์อายุครรภ์ตั้งแต่ 4 เดือนขึ้นไป เด็ก 6 เดือนถึง 2 ปี ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (ปอด หัวใจ ไต เบาหวาน ธาลัสซีเมีย HIV) ผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคอ้วน (BMI >35 กก./ตร.ม.) และบุคลากรทางการแพทย์ ประเทศไทยแนะนำให้ฉีดก่อนเข้าฤดูฝน การแพ้ไข่ไม่ใช่ข้อห้ามของวัคซีนไข้หวัดใหญ่ แต่ควรเฝ้าสังเกตอาการหลังฉีดอย่างน้อย 30 นาทีในผู้ที่แพ้ไข่รุนแรง

วัคซีนนิวโมคอคคัส: ผู้สูงอายุและผู้มีโรคเรื้อรังหรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง (รวมผู้ไม่มีม้ามหรือม้ามทำงานบกพร่อง) ควรได้รับวัคซีนคอนจูเกตก่อน แล้วตามด้วย PPSV23 ซึ่งให้ภูมิคุ้มกันดีกว่าการให้ PPSV23 ก่อน ACIP ปรับคำแนะนำล่าสุดเป็น PCV20 หรือ PCV21 1 ครั้ง หรือ PCV15 ตามด้วย PPSV23 ในผู้ใหญ่อายุ ≥50 ปี สำหรับผู้ที่จะตัดม้ามหรือเริ่มยากดภูมิคุ้มกัน ควรฉีดก่อนอย่างน้อย 2 สัปดาห์

วัคซีนงูสวัด: recombinant zoster vaccine (RZV, ไม่มีชีวิต) 2 เข็มห่างกัน 2-6 เดือน แนะนำในผู้ที่อายุ ≥50 ปี และผู้ใหญ่อายุ ≥19 ปีที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เป็นชนิดที่แนะนำมากกว่าวัคซีนเชื้อเป็น (ZVL) ซึ่งห้ามใช้ในผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง หญิงตั้งครรภ์ และผู้แพ้ neomycin หรือ gelatin แบบรุนแรง

หญิงตั้งครรภ์ควรได้รับ Tdap 1 เข็มที่อายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์ทุกครรภ์ เพื่อส่งผ่านแอนติบอดีป้องกันไอกรนในทารกแรกเกิด (แผนงานของกระทรวงใช้ dT สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ภูมิคุ้มกันบาดทะยักไม่ครบ) และวัคซีนไข้หวัดใหญ่ชนิดเชื้อตาย ห้ามวัคซีนเชื้อเป็นทุกชนิดระหว่างตั้งครรภ์ หญิงที่ได้รับ MMR หรือ varicella ควรคุมกำเนิดอย่างน้อย 1 เดือน หญิงที่ไม่มีภูมิคุ้มกันต่อหัดเยอรมันหรืออีสุกอีใสควรฉีดหลังคลอดก่อนออกจากโรงพยาบาล ซึ่งให้ได้แม้ในมารดาที่ให้นมบุตร

วัคซีนเชื้อตายให้พร้อมกันหรือห่างกันเท่าใดก็ได้ วัคซีนเชื้อเป็นชนิดฉีดหรือพ่นจมูก 2 ชนิด ให้วันเดียวกันได้โดยฉีดคนละตำแหน่ง หากไม่ได้ให้วันเดียวกันต้องห่างกันอย่างน้อย 4 สัปดาห์ (28 วัน) เพราะ interferon ที่เกิดจากวัคซีนแรกอาจรบกวนการเพิ่มจำนวนของเชื้อในวัคซีนที่สอง วัคซีนเชื้อเป็นชนิดกิน (OPV, rotavirus) ไม่อยู่ภายใต้กฎนี้

ผลิตภัณฑ์เลือดและ immunoglobulin มีแอนติบอดีที่จับเชื้อในวัคซีนเชื้อเป็นชนิดฉีด จึงต้องเลื่อน MMR หรือ varicella ออกไป 3-11 เดือนขึ้นกับชนิดและขนาดของผลิตภัณฑ์ หากให้วัคซีนเชื้อเป็นไปก่อนแล้วจำเป็นต้องให้ immunoglobulin ภายใน 2 สัปดาห์ ควรฉีดวัคซีนซ้ำภายหลัง ส่วนวัคซีนเชื้อตายให้ร่วมกับ immunoglobulin ได้โดยฉีดคนละตำแหน่ง (เช่น HBV ร่วมกับ HBIG, rabies vaccine ร่วมกับ RIG)

ผู้ป่วยที่จะเริ่มยากดภูมิคุ้มกัน ควรให้วัคซีนเชื้อเป็นก่อนเริ่มยาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ และวัคซีนเชื้อตายอย่างน้อย 2 สัปดาห์ (IDSA 2013) ผู้ได้รับ corticosteroid ขนาดสูง (prednisolone ≥2 มก./กก./วัน หรือ ≥20 มก./วัน) นาน ≥14 วัน ต้องหยุดยาอย่างน้อย 1 เดือนก่อนให้วัคซีนเชื้อเป็น ส่วนสเตียรอยด์ชนิดทา สูด หรือขนาดต่ำกว่านี้ไม่ต้องเว้นระยะ ผู้ได้รับยาเคมีบำบัดควรรอให้วัคซีนเชื้อเป็นอย่างน้อย 3 เดือนหลังหยุดยา และหลังยา anti-B cell antibody (เช่น rituximab) อย่างน้อย 6 เดือน

ข้อห้ามแท้จริงมีเพียงประวัติ anaphylaxis ต่อวัคซีนหรือส่วนประกอบของวัคซีน (เช่น neomycin, gelatin, ยีสต์สำหรับ HBV และ HPV ชนิด 4 และ 9 สายพันธุ์) สำหรับวัคซีนเชื้อเป็นเพิ่มข้อห้ามในหญิงตั้งครรภ์และผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง ส่วนข้อควรระวัง (precaution) ได้แก่ เจ็บป่วยเฉียบพลันปานกลางถึงรุนแรงหรือไข้สูง ซึ่งให้เลื่อนจนหาย แต่หวัดหรือไข้ต่ำไม่ใช่ข้อห้าม การแพ้ neomycin แบบผื่นสัมผัส (contact dermatitis) ไม่ใช่ข้อห้าม เด็กที่ได้ DTwP แล้วเกิด encephalopathy ภายใน 7 วันห้ามให้วัคซีนไอกรนซ้ำ ให้เพียง DT

วัคซีนเกือบทุกชนิดเก็บที่ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียสในตู้เย็นช่องธรรมดา ข้อยกเว้นหลักในแผนงานของไทยคือ bOPV ซึ่งเก็บในช่องแช่แข็ง -15 ถึง -25 องศาเซลเซียส ส่วนวัคซีนเชื้อเป็นชนิดผงแห้ง (BCG, LAJE, MR, MMR) ทนการแช่แข็งได้แต่แผนงานกำหนดให้เก็บที่ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียส และต้องป้องกันแสง

วัคซีนชนิดน้ำที่มี adjuvant อะลูมิเนียม เช่น DTP, DTP-HB-Hib, HBV, dT, HPV, IPV, influenza, inactivated JE และ rabies ห้ามแช่แข็งเด็ดขาด เพราะผลึกน้ำแข็งทำให้ adjuvant จับเป็นก้อน แอนติเจนหลุดออก ประสิทธิภาพลดลงอย่างถาวรและเพิ่มปฏิกิริยาเฉพาะที่ ตรวจสงสัยได้ด้วย shake test (วัคซีนที่เคยแข็งตัวจะตกตะกอนเร็วกว่าปกติ) ไม่ควรวางวัคซีนชิดช่องแช่แข็งหรือผนังด้านหลังตู้เย็น

ตู้เย็นเก็บวัคซีนควรใช้เฉพาะวัคซีน ไม่เก็บอาหารหรือเครื่องดื่ม บันทึกอุณหภูมิอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง วางขวดน้ำเย็นในช่องล่างเพื่อรักษาอุณหภูมิเมื่อไฟดับ และใช้ vaccine vial monitor (VVM) บนขวดเพื่อดูการสัมผัสความร้อนสะสม วัคซีนผงแห้งที่ผสมแล้วมีอายุสั้น เช่น BCG ใช้ภายใน 2-4 ชั่วโมงหลังผสมตามเอกสารกำกับ

ประเมินระดับการสัมผัสตาม WHO: category I (สัมผัสหรือถูกเลียบนผิวหนังปกติ) ล้างด้วยน้ำและสบู่ ไม่ต้องฉีดวัคซีน; category II (ถูกงับหรือข่วนเป็นรอยช้ำหรือถลอกโดยไม่มีเลือดออกหรือมีเลือดซิบ หรือถูกเลียบนแผล) ให้วัคซีน; category III (กัดหรือข่วนทะลุผิวหนังมีเลือดออกชัดเจน น้ำลายสัตว์ถูกเยื่อบุ ถูกค้างคาวกัดหรือข่วน หรือบริโภคผลิตภัณฑ์จากสัตว์ที่สงสัยโดยไม่ทำให้สุก) ให้วัคซีนร่วมกับ RIG โดยเร็วที่สุด

ทุกระดับต้องล้างแผลด้วยน้ำและฟอกสบู่หลายครั้งนานอย่างน้อย 15 นาทีทันที แล้วใส่ povidone-iodine ไม่ควรเย็บแผลทันที สูตรวัคซีนหลังสัมผัสของไทยในผู้ที่ไม่เคยได้วัคซีน ได้แก่ IM สูตร Essen 5 เข็ม (วันที่ 0, 3, 7, 14, 28) ที่ต้นแขน (deltoid) หรือต้นขาในเด็กเล็ก ห้ามฉีดที่สะโพก หรือ ID สูตร modified TRC-ID 2 จุด 0.1 mL ต่อจุด ในวันที่ 0, 3, 7, 28 (WHO 2018 ยอมรับสูตรย่อ เช่น IM 4 เข็มวันที่ 0, 3, 7 และ 14-28 หรือ ID 2 จุดวันที่ 0, 3, 7) หากเป็นสุนัขหรือแมวและเฝ้าดูครบ 10 วันแล้วสัตว์ยังปกติ หยุดฉีดได้

RIG ใช้ ERIG 40 IU/กก. (แนวทางไทยแนะนำทดสอบผิวหนังก่อน แต่ WHO 2018 ไม่แนะนำให้ทดสอบ) หรือ HRIG 20 IU/กก. ฉีดรอบแผลให้มากที่สุด ส่วนที่เหลือฉีดเข้ากล้ามเนื้อไกลจากตำแหน่งฉีดวัคซีน ควรให้พร้อมวัคซีนเข็มแรก และไม่ให้หลังวันที่ 7 ของการเริ่มวัคซีน เพราะ RIG จะรบกวนการสร้างภูมิคุ้มกันจากวัคซีน ผู้ที่เคยได้รับวัคซีนครบชุดมาก่อนไม่ต้องให้ RIG: ถูกกัดซ้ำภายใน 6 เดือนให้ IM 1 เข็มหรือ ID 1 จุดในวันที่ 0; เกิน 6 เดือนให้ IM 1 เข็มหรือ ID 1 จุดในวันที่ 0 และ 3

การป้องกันบาดทะยัก: ผู้ที่ไม่เคยหรือเคยได้วัคซีนน้อยกว่า 3 ครั้ง ให้ Td 3 ครั้ง (วันที่ 0, 1 เดือน และ 6 เดือน) ร่วมกับ tetanus immunoglobulin เมื่อแผลสกปรก ผู้ที่เคยได้ครบ 3 ครั้งแล้ว แผลสกปรกหรือแผลใหญ่ให้ Td 1 เข็มหากเข็มสุดท้ายนานเกิน 5 ปี แผลสะอาดเล็กน้อยให้ Td 1 เข็มหากนานเกิน 10 ปี ในวัยรุ่นและผู้ใหญ่ใช้ Tdap 1 ครั้งแทน Td ได้

อาการที่พบบ่อยที่สุดคือปฏิกิริยาเฉพาะที่ (ปวด บวม แดงบริเวณที่ฉีด) และไข้ต่ำ มักหายเองใน 1-2 วัน ไข้สูงพบได้บ่อยกับ DTwP ใช้ paracetamol และเช็ดตัวลดไข้ได้ BCG ทำให้เกิดตุ่มหนองที่ไหล่ซ้ายใน 2-3 สัปดาห์ แล้วยุบเองใน 3-4 สัปดาห์ ไม่ต้องใส่ยาหรือปิดแผล MMR อาจทำให้ไข้และผื่นที่ 5-12 วันหลังฉีด ซึ่งเป็นการเพิ่มจำนวนของเชื้อในวัคซีน การใช้ MMRV เป็นเข็มแรกในอายุ 12-23 เดือนเพิ่มโอกาสชักจากไข้มากกว่าการฉีดแยกเข็ม

Anaphylaxis พบได้น้อยมาก (ประมาณ 1 ในล้านโดส) แต่เกิดเร็วภายในไม่กี่นาที หน่วยบริการทุกแห่งต้องเตรียม epinephrine (1 มก./มล. ขนาด 0.01 มก./กก. IM สูงสุด 0.5 มก.) และเฝ้าสังเกตอาการหลังฉีดอย่างน้อย 15-30 นาที ในวัยรุ่นอาจเกิดเป็นลม (syncope) หลังฉีด เช่น HPV ควรให้นั่งหรือนอนสังเกตอาการ