วิตามินและเกลือแร่

ค่าอ้างอิงที่ใช้ ได้แก่ Recommended Dietary Allowance (RDA) คือปริมาณที่เพียงพอสำหรับคนสุขภาพดีเกือบทั้งหมด (ร้อยละ 97-98) ในกลุ่มอายุและเพศนั้น Adequate Intake (AI) ใช้เมื่อข้อมูลไม่พอจะกำหนด RDA และ Tolerable Upper Intake Level (UL) คือปริมาณสูงสุดต่อวันที่ไม่น่าจะก่อผลเสีย ประเทศไทยใช้ปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจำวันสำหรับคนไทย (Thai DRI) ของกรมอนามัย ส่วนฉลากผลิตภัณฑ์ใช้ Thai RDI ขนาดยาที่ใช้รักษาภาวะขาด (therapeutic dose) มักสูงกว่า RDA หลายเท่าและใช้ในช่วงเวลาจำกัด

กลุ่มที่ควรพิจารณาเสริม ได้แก่ สตรีวางแผนตั้งครรภ์และตั้งครรภ์ (กรดโฟลิก ธาตุเหล็ก ไอโอดีน) ผู้สูงอายุ (วิตามินดี แคลเซียม วิตามินบี 12) ผู้ที่กินมังสวิรัติเคร่งครัด (วิตามินบี 12) ผู้ดื่มสุรา (วิตามินบี 1 กรดโฟลิก) ผู้ป่วยหลังผ่าตัดกระเพาะอาหาร ผู้ป่วยไตวายที่ฟอกเลือด (วิตามินบีรวม ธาตุสังกะสี) และผู้ป่วยที่ใช้ยาที่รบกวนการดูดซึมหรือเมแทบอลิซึมของวิตามิน

ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารในไทยขึ้นทะเบียนเป็นอาหาร มีเลขสารบบอาหาร 13 หลักในกรอบเครื่องหมาย อย. และห้ามโฆษณาว่าป้องกันหรือรักษาโรค เมื่อเลือกผลิตภัณฑ์มาจำหน่ายในร้านยาควรตรวจสอบเลขทะเบียน ผู้ผลิต ส่วนประกอบและปริมาณต่อหน่วย วันผลิตและวันหมดอายุ และหลักฐานทางวิชาการที่น่าเชื่อถือ

วิตามินเอพบในรูป retinol จากสัตว์ (ตับ ไข่แดง นม) และ beta-carotene จากพืชสีเหลืองส้มและผักใบเขียวเข้ม ทำหน้าที่ในการมองเห็นในที่มืด การเจริญของเยื่อบุผิว และภูมิคุ้มกัน การขาดทำให้ตาบอดกลางคืน (night blindness) เยื่อบุตาแห้งและเกิด Bitot's spot กระจกตาอ่อนตัว (keratomalacia) และผิวหนังแห้งหยาบ ในเด็กที่เป็นหัดองค์การอนามัยโลกแนะนำให้วิตามินเอขนาดสูงวันละครั้ง 2 วัน (อายุ ≥12 เดือน 200,000 IU; 6-11 เดือน 100,000 IU; <6 เดือน 50,000 IU) เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนและอัตราตาย

พิษจากวิตามินเอ (hypervitaminosis A) ทำให้ปวดศีรษะรุนแรงจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง คลื่นไส้ ผิวลอก ผมร่วง ตับอักเสบ และกระดูกบาง UL ของ preformed vitamin A ในผู้ใหญ่คือ 3,000 มคก. RAE (ประมาณ 10,000 IU) ต่อวัน วิตามินเอขนาดสูงและยากลุ่ม retinoid เช่น isotretinoin ทำให้ทารกพิการ สตรีตั้งครรภ์จึงไม่ควรได้รับ preformed vitamin A เกิน 10,000 IU/วัน และห้ามใช้ isotretinoin ร่วมกับวิตามินเอเสริม ส่วน beta-carotene ขนาดสูงทำให้ผิวเหลือง (carotenemia) โดยไม่เป็นพิษต่อตับ แต่เพิ่มความเสี่ยงมะเร็งปอดในผู้สูบบุหรี่

วิตามินดีมี 2 รูปแบบ คือ D2 (ergocalciferol) จากพืชและเห็ด และ D3 (cholecalciferol) ที่ผิวหนังสร้างจากแสงแดด ต้องผ่านการเติม hydroxyl ที่ตับเป็น 25-hydroxyvitamin D (calcidiol) ซึ่งเป็นค่าที่ใช้ประเมินสถานะวิตามินดี แล้วเปลี่ยนที่ไตเป็น 1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol) ซึ่งเป็นรูปออกฤทธิ์ เพิ่มการดูดซึมแคลเซียมและฟอสฟอรัสจากลำไส้ การขาดทำให้เกิด rickets ในเด็กและ osteomalacia ในผู้ใหญ่ RDA ของผู้ใหญ่อายุ 19-70 ปีคือ 600 IU/วัน อายุมากกว่า 70 ปีคือ 800 IU/วัน และ UL 4,000 IU/วัน

การรักษาภาวะขาดวิตามินดีที่ใช้บ่อยคือ ergocalciferol 50,000 IU สัปดาห์ละครั้งนาน 8 สัปดาห์ (หรือขนาดเทียบเท่าต่อวัน) แล้วต่อด้วยขนาดคงที่ ในไทยมี ergocalciferol แคปซูลขนาด 20,000 IU ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะท้ายหรือ hypoparathyroidism ที่เปลี่ยนวิตามินดีเป็นรูปออกฤทธิ์ได้ไม่ดีต้องใช้ calcitriol หรือ alfacalcidol (alfacalcidol ต้องผ่านการเปลี่ยนที่ตับเท่านั้น) และต้องติดตามแคลเซียมและฟอสเฟตเพราะเสี่ยงแคลเซียมสูง พิษจากวิตามินดีทำให้แคลเซียมในเลือดสูง คลื่นไส้ อ่อนแรง นิ่วในไต และหินปูนเกาะหลอดเลือด แนวทาง Endocrine Society 2024 ไม่แนะนำให้ตรวจระดับ 25(OH)D เป็นประจำในคนทั่วไปที่สุขภาพดี แต่แนะนำเสริมวิตามินดีแบบไม่ต้องตรวจในผู้ที่อายุ 75 ปีขึ้นไป สตรีตั้งครรภ์ ผู้มีภาวะก่อนเบาหวาน และเด็กอายุ 1-18 ปี

วิตามินอี (tocopherol) เป็นสารต้านอนุมูลอิสระ พบในน้ำมันพืช ถั่ว และจมูกข้าวสาลี รูป alpha-tocopherol มีฤทธิ์มากที่สุด และรูปธรรมชาติคือ d-alpha-tocopherol ส่วน dl-alpha-tocopherol เป็นรูปสังเคราะห์ การขาดพบน้อย มักเกิดในผู้ที่ดูดซึมไขมันผิดปกติหรือทารกคลอดก่อนกำหนด ทำให้เกิด hemolytic anemia และความผิดปกติของระบบประสาท (ataxia, peripheral neuropathy) UL ในผู้ใหญ่ 1,000 มก./วัน การเสริมขนาดสูงไม่ได้ลดโรคหัวใจหรือมะเร็ง และเพิ่มความเสี่ยงเลือดออก โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ warfarin หรือยาต้านเกล็ดเลือด

วิตามินเคจำเป็นต่อการเติม gamma-carboxyl ให้ coagulation factor II, VII, IX และ X รวมทั้ง protein C และ S วิตามิน K1 (phytonadione) มาจากผักใบเขียว ส่วน K2 (menaquinone) สร้างโดยแบคทีเรียในลำไส้ ทารกแรกเกิดมีวิตามินเคสะสมน้อยและยังไม่มีแบคทีเรียในลำไส้ จึงต้องได้รับ vitamin K1 1 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียวหลังคลอดเพื่อป้องกัน vitamin K deficiency bleeding การใช้ยาปฏิชีวนะนานร่วมกับกินอาหารไม่ได้ก็ทำให้ขาดวิตามินเคได้

ผู้ที่ใช้ warfarin ไม่จำเป็นต้องงดผักใบเขียว แต่ควรกินในปริมาณสม่ำเสมอ การแก้ฤทธิ์ warfarin ขึ้นกับ INR และภาวะเลือดออก กรณี INR สูงมากกว่า 10 โดยไม่มีเลือดออก แนะนำให้งด warfarin และให้ vitamin K1 ชนิดรับประทาน กรณีเลือดออกรุนแรงให้ vitamin K1 5-10 มก. หยดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ร่วมกับ prothrombin complex concentrate การให้ vitamin K ทางหลอดเลือดดำต้องเจือจางและหยดช้าเพราะอาจเกิดปฏิกิริยาแบบ anaphylactoid ส่วนการฉีดใต้ผิวหนังให้ผลไม่แน่นอนจึงไม่แนะนำ

วิตามินบี 1 (thiamine) เป็น coenzyme ในเมแทบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรต การขาดทำให้เกิด beriberi ชนิดแห้ง (ปลายประสาทอักเสบ ชาปลายมือปลายเท้า กล้ามเนื้ออ่อนแรง) และชนิดเปียก (หัวใจล้มเหลวแบบ high-output และบวม) รวมทั้ง Wernicke encephalopathy (สับสน เดินเซ ตากระตุกหรือกลอกตาผิดปกติ) ในผู้ดื่มสุราเรื้อรัง ผู้ที่อาเจียนมากในครรภ์ และผู้ป่วยหลังผ่าตัดลดน้ำหนัก ผู้ที่เสี่ยงต้องได้ thiamine ก่อนหรือพร้อมกับการให้สารละลายกลูโคส เพราะกลูโคสเร่งการใช้ thiamine และอาจกระตุ้นให้เกิด Wernicke encephalopathy สารในอาหารที่ทำลายวิตามินบี 1 ได้แก่ เอนไซม์ thiaminase ในปลาร้าดิบและปลาดิบ และสาร tannin ในชาและกาแฟ การใช้ loop diuretic ระยะยาวเพิ่มการสูญเสีย thiamine ทางปัสสาวะ

วิตามินบี 2 (riboflavin) เป็นองค์ประกอบของ FMN และ FAD การขาดทำให้ปากนกกระจอก (angular stomatitis) ริมฝีปากอักเสบ ลิ้นอักเสบสีม่วงแดง และ seborrheic dermatitis ควรแจ้งผู้ป่วยว่า riboflavin ทำให้ปัสสาวะเป็นสีเหลืองสดซึ่งไม่เป็นอันตราย

วิตามินบี 3 (niacin) การขาดทำให้เกิด pellagra มีลักษณะ 4D ได้แก่ dermatitis บริเวณที่ถูกแสงแดด (Casal necklace) diarrhea dementia และ death พบในผู้ดื่มสุรา ผู้ที่ได้ isoniazid (ยับยั้งการเปลี่ยน tryptophan เป็น niacin ซึ่งต้องอาศัยวิตามินบี 6) และ carcinoid syndrome nicotinic acid ขนาดสูงใช้ลดไขมัน แต่ทำให้หน้าแดงร้อน (flushing จาก prostaglandin) ซึ่งลดได้โดยกิน aspirin 30 นาทีก่อนยา กินยาพร้อมอาหาร และเลี่ยงเครื่องดื่มร้อนหรือแอลกอฮอล์ ผลข้างเคียงอื่นคือตับอักเสบ (รูปแบบออกฤทธิ์นานเสี่ยงมากกว่า) น้ำตาลในเลือดสูง และกรดยูริกสูง ส่วน nicotinamide ไม่ทำให้หน้าแดงและไม่มีผลลดไขมัน

วิตามินบี 6 (pyridoxine) เป็น coenzyme ในเมแทบอลิซึมของกรดอะมิโนและการสร้าง heme และสารสื่อประสาท การขาดทำให้ปลายประสาทอักเสบ ชัก ปากนกกระจอก และ microcytic (sideroblastic) anemia ยาที่ทำให้ขาด ได้แก่ isoniazid, hydralazine และ penicillamine ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อปลายประสาทอักเสบ เช่น เบาหวาน ติดสุรา ขาดสารอาหาร HIV ไตวาย ตั้งครรภ์ ควรได้ pyridoxine เสริมระหว่างใช้ isoniazid Pyridoxine ยังใช้บรรเทาคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ได้ แต่การใช้ขนาดสูงต่อเนื่องนานทำให้เกิด sensory neuropathy (UL 100 มก./วัน) และ pyridoxine ลดประสิทธิภาพของ levodopa ที่ใช้เดี่ยวโดยไม่มี carbidopa

กรดโฟลิกจำเป็นต่อการสังเคราะห์ DNA การขาดทำให้เกิด megaloblastic anemia และในหญิงตั้งครรภ์ทำให้ทารกมีความผิดปกติของท่อประสาท (neural tube defect) สตรีที่วางแผนตั้งครรภ์ควรได้กรดโฟลิก 400 มคก./วัน เริ่มอย่างน้อย 1 เดือนก่อนตั้งครรภ์ต่อเนื่องถึงไตรมาสแรก ผู้ที่เสี่ยงสูง เช่น เคยมีบุตรที่มี neural tube defect หรือใช้ยากันชัก valproate หรือ carbamazepine ใช้ขนาดสูง 4-5 มก./วัน กระทรวงสาธารณสุขจ่ายยาเม็ดเสริมไอโอดีน ธาตุเหล็ก และกรดโฟลิกให้หญิงตั้งครรภ์รับประทานวันละ 1 เม็ดตลอดการตั้งครรภ์ ยาที่ต้านกรดโฟลิก ได้แก่ methotrexate, trimethoprim, pyrimethamine, phenytoin และ sulfasalazine ผู้ที่ใช้ methotrexate ขนาดต่ำสัปดาห์ละครั้งควรได้กรดโฟลิกเสริมเพื่อลดผลข้างเคียง ส่วนพิษจาก methotrexate หรือ pyrimethamine ต้องใช้ leucovorin (folinic acid) ซึ่งไม่ต้องผ่านเอนไซม์ dihydrofolate reductase

วิตามินบี 12 (cobalamin) พบเฉพาะในอาหารจากสัตว์ การดูดซึมต้องอาศัยกรดในกระเพาะและ intrinsic factor ที่ลำไส้เล็กส่วน ileum การขาดทำให้เกิด megaloblastic anemia ร่วมกับอาการทางระบบประสาท เช่น ชาปลายมือปลายเท้า เดินเซ (subacute combined degeneration) และความจำเสื่อม ตรวจพบ methylmalonic acid และ homocysteine สูง สาเหตุ ได้แก่ pernicious anemia การผ่าตัดกระเพาะหรือลำไส้ส่วน ileum การกินมังสวิรัติเคร่งครัด ผู้สูงอายุที่กระเพาะอักเสบเรื้อรัง และยา metformin, PPI หรือ H2-blocker ระยะยาว ผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้ metformin นานควรตรวจระดับวิตามินบี 12 เป็นระยะ โดยเฉพาะเมื่อมี neuropathy การให้กรดโฟลิกขนาดสูงแก่ผู้ขาดวิตามินบี 12 จะแก้ภาวะซีดได้แต่ความเสียหายของระบบประสาทยังดำเนินต่อ จึงต้องตรวจและรักษาภาวะขาดวิตามินบี 12 ก่อนหรือพร้อมกัน

การรักษาภาวะขาดวิตามินบี 12 ใช้ cyanocobalamin หรือ hydroxocobalamin ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เช่น cyanocobalamin 1,000 มคก. ทุกวันหรือวันเว้นวันในสัปดาห์แรก ต่อด้วยสัปดาห์ละครั้ง แล้วเดือนละครั้งตลอดชีวิตใน pernicious anemia หรือใช้ชนิดรับประทานขนาดสูง 1,000-2,000 มคก./วัน ซึ่งได้ผลแม้ขาด intrinsic factor เพราะร้อยละ 1 ดูดซึมได้โดย passive diffusion ช่วงแรกของการรักษาภาวะซีดรุนแรงควรติดตามโพแทสเซียม เพราะการสร้างเม็ดเลือดใหม่อย่างรวดเร็วอาจทำให้โพแทสเซียมต่ำ

วิตามินซี (ascorbic acid) จำเป็นต่อการสร้าง collagen และช่วยเพิ่มการดูดซึมธาตุเหล็กจากพืช การขาดทำให้เกิด scurvy ได้แก่ เลือดออกตามไรฟันและรอบรูขุมขน เหงือกบวม แผลหายช้า และปวดข้อ RDA ผู้ใหญ่คือ 90 มก. (ชาย) และ 75 มก. (หญิง) ผู้สูบบุหรี่ต้องการเพิ่มอีก 35 มก./วัน UL 2,000 มก./วัน ขนาดสูงทำให้ท้องเสีย เพิ่มความเสี่ยงนิ่ว oxalate เพิ่มการดูดซึมเหล็กในผู้ที่มีภาวะเหล็กเกิน และรบกวนผลตรวจบางชนิด การให้ทางหลอดเลือดดำขนาดสูงอาจทำให้เม็ดเลือดแดงแตกในผู้ที่พร่องเอนไซม์ G6PD

Biotin ขาดได้จากการกินไข่ขาวดิบปริมาณมากเพราะมีโปรตีน avidin จับ biotin ไว้ ปัจจุบันผลิตภัณฑ์บำรุงผมและเล็บมักมี biotin ขนาดสูง ซึ่งรบกวนการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ใช้ biotin-streptavidin immunoassay ทำให้ค่า troponin ต่ำเกินจริงและผลตรวจไทรอยด์ผิดพลาดคล้ายภาวะไทรอยด์เป็นพิษ จึงควรถามประวัติการใช้และให้หยุดก่อนเจาะเลือดตามคำแนะนำของห้องปฏิบัติการ

แคลเซียม RDA ผู้ใหญ่ 1,000 มก./วัน และ 1,200 มก./วันในผู้หญิงอายุมากกว่า 50 ปีและผู้ชายอายุมากกว่า 70 ปี ควรได้จากอาหารก่อนแล้วเสริมส่วนที่ขาด calcium carbonate มีแคลเซียมอิสระ (elemental calcium) ร้อยละ 40 ต้องอาศัยกรดในกระเพาะจึงควรกินพร้อมหรือหลังอาหารทันที ส่วน calcium citrate มีแคลเซียมอิสระร้อยละ 21 ดูดซึมได้โดยไม่ต้องอาศัยกรด จึงเหมาะกับผู้ใช้ PPI ผู้สูงอายุที่กรดน้อย และผู้ป่วยหลังผ่าตัดกระเพาะ ควรแบ่งกินครั้งละไม่เกิน 500-600 มก. ของแคลเซียมอิสระ ผลข้างเคียงคือท้องผูกและท้องอืด แคลเซียมลดการดูดซึม tetracycline, fluoroquinolone, levothyroxine, bisphosphonate และธาตุเหล็ก จึงต้องกินห่างกัน

ธาตุเหล็กชนิดรับประทานควรกินตอนท้องว่างหรือพร้อมวิตามินซีเพื่อเพิ่มการดูดซึม หากระคายเคืองกระเพาะให้กินหลังอาหารได้ อุจจาระจะเป็นสีดำ การกินวันเว้นวันช่วยให้ดูดซึมได้ดีขึ้นและลดผลข้างเคียงเพราะลดการเพิ่มขึ้นของ hepcidin ต้องกินห่างจากยาลดกรด แคลเซียม tetracycline, fluoroquinolone และ levothyroxine ยาเม็ดธาตุเหล็กเป็นสาเหตุของพิษรุนแรงในเด็กที่กินโดยไม่ตั้งใจ ยาต้านพิษคือ deferoxamine

แมกนีเซียมต่ำเกิดจากการใช้ PPI ระยะยาว loop และ thiazide diuretic แอลกอฮอล์ ท้องเสียเรื้อรัง และยาที่เป็นพิษต่อท่อไต เช่น aminoglycoside, amphotericin B และ cisplatin ภาวะนี้ทำให้โพแทสเซียมต่ำที่แก้ไม่หาย (refractory hypokalemia) และแคลเซียมต่ำ จึงต้องแก้แมกนีเซียมก่อน magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดำใช้รักษา torsades de pointes และป้องกันการชักในภาวะครรภ์เป็นพิษ ส่วนผู้ป่วยไตวายที่ใช้ยาลดกรดหรือยาระบายที่มีแมกนีเซียมอาจเกิดแมกนีเซียมสูง ทำให้ reflex ลดลง ความดันต่ำ และกดการหายใจ แก้ไขด้วย calcium gluconate ทางหลอดเลือดดำ

สังกะสีช่วยการหายของแผล การรับรส และภูมิคุ้มกัน การขาดทำให้แผลหายช้า รับรสผิดปกติ ผมร่วง และผื่นรอบปากและก้น (acrodermatitis enteropathica) พบได้ในผู้ป่วยไตวายที่ฟอกเลือด ผู้ติดสุรา และภาวะดูดซึมผิดปกติ WHO/UNICEF แนะนำให้สังกะสีเสริมในเด็กที่ท้องเสียเฉียบพลัน 20 มก./วัน (อายุน้อยกว่า 6 เดือน 10 มก./วัน) นาน 10-14 วัน การกินสังกะสีขนาดสูงต่อเนื่อง (มากกว่า UL 40 มก./วัน) ทำให้ขาดทองแดง เกิดภาวะซีด เม็ดเลือดขาวต่ำ และความผิดปกติของระบบประสาท

ไอโอดีนจำเป็นต่อการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน การขาดทำให้คอพอกและในหญิงตั้งครรภ์ทำให้ทารกมีภาวะพร่องไทรอยด์และสติปัญญาบกพร่อง องค์การอนามัยโลกแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตรได้รับไอโอดีน 250 มคก./วัน ประเทศไทยใช้มาตรการเกลือเสริมไอโอดีนร่วมกับยาเม็ดเสริมไอโอดีนในหญิงตั้งครรภ์ ในทางกลับกันการได้รับไอโอดีนปริมาณมาก เช่น จาก amiodarone หรือสารทึบรังสี อาจทำให้เกิดไทรอยด์ทำงานต่ำหรือเป็นพิษได้

ยาหลายชนิดทำให้ขาดวิตามินเมื่อใช้ระยะยาว เภสัชกรควรคัดกรองและพิจารณาเสริมตามความเหมาะสม ยาที่เหนี่ยวนำเอนไซม์ตับ เช่น phenytoin, phenobarbital, carbamazepine และ rifampicin เร่งการทำลายวิตามินดีและกรดโฟลิก corticosteroid ลดการดูดซึมแคลเซียมและรบกวนวิตามินดี cholestyramine และ orlistat ลดการดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมัน

ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารและสมุนไพรที่มีอันตรกิริยาสำคัญ ได้แก่ ใบแปะก๊วย (ginkgo) และน้ำมันปลาขนาดสูงที่ยับยั้งการทำงานของเกล็ดเลือด เพิ่มความเสี่ยงเลือดออกร่วมกับ warfarin และยาต้านเกล็ดเลือด จึงควรหยุดก่อนผ่าตัด St. John's wort เหนี่ยวนำ CYP3A4 และ P-glycoprotein ทำให้ระดับ cyclosporine, ยาคุมกำเนิด, warfarin และยาต้านไวรัสลดลง และเสี่ยง serotonin syndrome เมื่อใช้ร่วมกับ SSRI โสมอาจลด INR ของ warfarin และเพิ่มฤทธิ์ลดน้ำตาล ข้าวยีสต์แดง (red yeast rice) มี monacolin K ซึ่งคือ lovastatin จึงเพิ่มความเสี่ยงกล้ามเนื้ออักเสบเมื่อใช้ร่วมกับ statin หรือยาที่ยับยั้ง CYP3A4