ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE)

ปัจจัยเสี่ยงชั่วคราว (transient) ที่สำคัญ ได้แก่ การผ่าตัดใหญ่ โดยเฉพาะผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกและข้อเข่า กระดูกขาหัก การบาดเจ็บรุนแรง การนอนติดเตียงนาน การตั้งครรภ์และหลังคลอด และการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดมี estrogen หรือฮอร์โมนทดแทน ปัจจัยเสี่ยงถาวร (persistent) ได้แก่ มะเร็งระยะลุกลาม ภาวะ thrombophilia (protein C, protein S หรือ antithrombin deficiency, factor V Leiden, antiphospholipid syndrome) และประวัติ VTE เดิม

อาการของ DVT คือขาบวม ปวด กดเจ็บ และอุ่นแดงข้างเดียว ส่วน PE มักมาด้วยหายใจเหนื่อยเฉียบพลัน เจ็บหน้าอกแบบ pleuritic หัวใจเต้นเร็ว ไอเป็นเลือด หรือหมดสติในรายรุนแรง การวินิจฉัยเริ่มจากประเมินความน่าจะเป็นทางคลินิก (pretest probability) ด้วย Wells score โดย DVT คะแนน ≥2 ถือว่า likely และ PE คะแนน >4 ถือว่า likely

หากความน่าจะเป็นต่ำ (unlikely) ให้ตรวจ D-dimer ถ้าผลปกติสามารถตัด VTE ออกได้ ถ้าผลสูงจึงส่งตรวจภาพถ่าย หากความน่าจะเป็นสูง (likely) ให้ส่งตรวจภาพถ่ายโดยตรง คือ compression ultrasound สำหรับ DVT และ CT pulmonary angiography (CTPA) สำหรับ PE (หรือ V/Q scan เมื่อใช้สารทึบรังสีไม่ได้) D-dimer มีความไวสูงแต่ความจำเพาะต่ำ ผลมักสูงในผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล หลังผ่าตัด มะเร็ง และหญิงตั้งครรภ์ จึงไม่ค่อยมีประโยชน์ในกลุ่มนี้ ผู้ที่อายุมากกว่า 50 ปีใช้ age-adjusted cut-off คืออายุ (ปี) x 10 ไมโครกรัม/ลิตร

CHEST 2021, ESC 2019 และ ASH 2020 แนะนำ DOAC (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) เหนือ warfarin ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้าม เนื่องจากประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่าและเลือดออกรุนแรงน้อยกว่า ไม่ต้องติดตาม INR Apixaban และ rivaroxaban เริ่มใช้ได้ทันทีโดยไม่ต้องให้ยาฉีดนำ ด้วยขนาด loading ที่สูงกว่าในช่วงแรก ส่วน dabigatran และ edoxaban ต้องให้ยาฉีด (parenteral anticoagulant) อย่างน้อย 5 วันก่อน แล้วจึงเปลี่ยนเป็นยารับประทาน

ยาฉีด ได้แก่ unfractionated heparin (UFH) IV bolus 80 ยูนิต/กก. แล้วหยดต่อเนื่อง 18 ยูนิต/กก./ชม. ปรับตาม aPTT (1.5-2.5 เท่าของค่าควบคุม) เหมาะกับผู้ป่วยไตวายรุนแรง ผู้ที่อาจต้องหัตถการหรือได้ยาละลายลิ่มเลือด เนื่องจากหยุดยาแล้วฤทธิ์หมดเร็วและแก้ฤทธิ์ด้วย protamine ได้สมบูรณ์ Enoxaparin 1 มก./กก. SC ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 1.5 มก./กก. วันละครั้ง ถ้า CrCl <30 มล./นาทีลดเป็น 1 มก./กก. วันละครั้ง Fondaparinux ให้ตามน้ำหนัก (<50 กก. 5 มก., 50-100 กก. 7.5 มก., >100 กก. 10 มก. SC วันละครั้ง) และห้ามใช้เมื่อ CrCl <30 มล./นาที

เมื่อใช้ warfarin ต้องให้ยาฉีดคาบเกี่ยว (overlap) อย่างน้อย 5 วัน และจนกว่า INR ≥2.0 ติดต่อกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง จึงหยุดยาฉีดได้ เป้าหมาย INR 2.0-3.0 (target 2.5) ห้ามใช้ warfarin เดี่ยวในระยะแรก เพราะยาออกฤทธิ์ช้าและในช่วงแรกลด protein C ก่อน ทำให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวง่ายชั่วคราวและ warfarin-induced skin necrosis ได้

ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างน้อย 3 เดือน (primary treatment phase) VTE ที่เกิดจากปัจจัยเสี่ยงชั่วคราวชัดเจน เช่น การผ่าตัดใหญ่ ให้หยุดยาหลังครบ 3 เดือน ส่วน VTE ที่ไม่พบปัจจัยกระตุ้น (unprovoked) หรือมีปัจจัยเสี่ยงถาวร แนะนำให้ใช้ยาต่อเนื่องระยะยาว (extended phase) โดยไม่กำหนดวันหยุดหากความเสี่ยงเลือดออกต่ำถึงปานกลาง และประเมินความเสี่ยงและประโยชน์ซ้ำอย่างน้อยปีละครั้ง

ในการรักษาต่อเนื่องระยะยาวหลังครบ 6 เดือน อาจพิจารณาลดขนาดเป็น apixaban 2.5 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ rivaroxaban 10 มก. วันละครั้ง ซึ่งป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้ดีใกล้เคียงขนาดเต็มและเลือดออกไม่มากขึ้นชัดเจน หากผู้ป่วยหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดแล้ว aspirin ขนาดต่ำช่วยลดการกลับเป็นซ้ำได้บ้างแต่ด้อยกว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดมาก

Isolated distal DVT (ใต้เข่า) ที่ไม่มีอาการรุนแรงและไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการลุกลาม อาจใช้วิธีตรวจ ultrasound ซ้ำใน 2 สัปดาห์แทนการให้ยา ส่วน superficial vein thrombosis ยาว ≥5 ซม. อาจใช้ fondaparinux 2.5 มก. SC วันละครั้งนาน 45 วัน

ESC 2019 แบ่ง PE ตามความเสี่ยงการเสียชีวิตระยะแรก High-risk (massive) PE คือมีภาวะช็อกหรือความดันซิสโตลิก <90 มม.ปรอทนานเกิน 15 นาที แนะนำให้ UFH ร่วมกับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ ได้แก่ alteplase 100 มก. หยดใน 2 ชั่วโมง หรือ tenecteplase ขนาดตามน้ำหนักตัว (30-50 มก. IV bolus) หากมีข้อห้ามให้พิจารณา surgical embolectomy หรือ catheter-directed therapy

Intermediate-risk PE (ความดันปกติแต่มี RV dysfunction หรือ troponin สูง) ให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพียงอย่างเดียว ไม่แนะนำยาละลายลิ่มเลือดเป็นประจำ แต่ต้องติดตามใกล้ชิดและให้ยาละลายลิ่มเลือดเป็น rescue หากความดันลดลง ส่วน low-risk PE (sPESI = 0) สามารถพิจารณาให้กลับบ้านเร็วและรักษาแบบผู้ป่วยนอกด้วย DOAC ได้

การใส่ inferior vena cava (IVC) filter สงวนไว้สำหรับผู้ป่วย acute proximal DVT หรือ PE ที่มีข้อห้ามใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (เช่น เลือดออกรุนแรง) ไม่แนะนำใส่เป็นประจำร่วมกับการใช้ยา และควรเริ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือดเมื่อข้อห้ามหมดไป

VTE ในผู้ป่วยมะเร็ง (cancer-associated thrombosis) CHEST 2021 และ ASH 2021 แนะนำ oral Xa inhibitor (apixaban, edoxaban หรือ rivaroxaban) เหนือ LMWH ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ยกเว้นมะเร็งทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะที่มีรอยโรคในลำไส้หรือกระเพาะปัสสาวะ ซึ่ง edoxaban และ rivaroxaban เพิ่มเลือดออก ให้เลือก apixaban หรือ LMWH และระวังอันตรกิริยากับยาเคมีบำบัด ระยะเวลารักษาอย่างน้อย 6 เดือนและต่อเนื่องตราบที่มะเร็งยังมีอยู่

หญิงตั้งครรภ์ใช้ LMWH ในขนาดรักษาตามน้ำหนักตลอดการตั้งครรภ์และต่ออย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังคลอด (รวมระยะเวลาอย่างน้อย 3 เดือน) warfarin ผ่านรกและก่อความพิการ ส่วน DOAC ผ่านรกและไม่มีข้อมูลความปลอดภัย จึงไม่ควรใช้ทั้งสองกลุ่มในระหว่างตั้งครรภ์ หลังคลอดสามารถใช้ warfarin หรือ LMWH ในมารดาที่ให้นมบุตรได้ ผู้ป่วย antiphospholipid syndrome โดยเฉพาะ triple-positive ควรใช้ warfarin ไม่ควรใช้ DOAC เพราะเพิ่มการเกิดลิ่มเลือดแดงซ้ำ

Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) ควรสงสัยเมื่อเกล็ดเลือดลดลงมากกว่าร้อยละ 50 ในวันที่ 5-10 หลังเริ่ม heparin หรือเกิดลิ่มเลือดใหม่ ประเมินด้วย 4T score ต้องหยุด heparin ทุกชนิดรวมถึง LMWH และ heparin flush ทันที แล้วเปลี่ยนเป็นยาที่ไม่ใช่ heparin เช่น argatroban, fondaparinux หรือ DOAC ห้ามให้เกล็ดเลือดเพื่อป้องกันเลือดออก และห้ามเริ่ม warfarin จนกว่าเกล็ดเลือดจะกลับมา ≥150,000/มม.3 เพราะเสี่ยง venous limb gangrene

การแก้ฤทธิ์ยาเมื่อเลือดออกรุนแรง: UFH ให้ protamine 1 มก. ต่อ heparin 100 ยูนิตที่ได้รับใน 2-3 ชั่วโมงก่อนหน้า (สูงสุด 50 มก.), enoxaparin ให้ protamine 1 มก. ต่อ enoxaparin 1 มก. หากได้ยาภายใน 8 ชั่วโมง (แก้ฤทธิ์ได้บางส่วนประมาณร้อยละ 60), warfarin ให้ vitamin K 10 มก. IV ร่วมกับ 4F-PCC, dabigatran ให้ idarucizumab และ factor Xa inhibitor ให้ andexanet alfa หรือ 4F-PCC

ผู้ป่วยอายุรกรรมที่นอนโรงพยาบาลควรประเมินความเสี่ยงด้วย Padua prediction score (≥4 คะแนน = เสี่ยงสูง) และประเมินความเสี่ยงเลือดออกร่วมด้วย ผู้ป่วยศัลยกรรมใช้ Caprini score ยาที่ใช้ป้องกัน ได้แก่ enoxaparin 40 มก. SC วันละครั้ง (CrCl <30 มล./นาที ลดเป็น 30 มก. วันละครั้ง), UFH 5,000 ยูนิต SC ทุก 8-12 ชั่วโมง หรือ fondaparinux 2.5 มก. SC วันละครั้ง ผู้ที่มีความเสี่ยงเลือดออกสูงใช้วิธีกล เช่น intermittent pneumatic compression แทน

หลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่า ใช้ LMWH, DOAC (apixaban 2.5 มก. วันละ 2 ครั้ง, rivaroxaban 10 มก. วันละครั้ง, dabigatran 220 มก. วันละครั้ง) หรือ aspirin ในผู้ป่วยบางราย เป็นเวลาอย่างน้อย 10-14 วัน และขยายได้ถึง 35 วันหลังผ่าตัดสะโพก

การให้คำปรึกษา: rivaroxaban ขนาด 15 และ 20 มก. ต้องรับประทานพร้อมอาหารเพื่อให้ดูดซึมเพียงพอ dabigatran ต้องกลืนทั้งแคปซูลและเก็บในภาชนะเดิมเพื่อกันความชื้น หากลืมรับประทานยาวันละ 2 ครั้งให้รับประทานทันทีที่นึกได้หากเหลือเวลาถึงมื้อถัดไปมากกว่า 6 ชั่วโมง (ยกเว้นช่วง rivaroxaban 15 มก. วันละ 2 ครั้งใน 21 วันแรก หากลืมให้รับประทานทันที และรับประทาน 2 เม็ดพร้อมกันได้เพื่อให้ได้ครบ 30 มก. ในวันนั้น) สังเกตอาการเลือดออก เช่น อุจจาระดำ ปัสสาวะสีแดง เลือดกำเดาไหลไม่หยุด หลีกเลี่ยง NSAIDs และแจ้งทันตแพทย์หรือแพทย์ทุกครั้งก่อนทำหัตถการ